#16
|
||||
|
||||
Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА). |
#17
|
|||
|
|||
В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра. Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного вмешательства(насколько я себе представляю, чем раньше будет выполнено вмешательство по поводу перелома, тем лучше может быть результат) и опасностей, связанных с длительной иммобилизацией пациента (более высокий риск ТЭЛА, развития пролежней, пневмонии итп).
|
#18
|
|||
|
|||
Здравый смысл формируется по имеющимся знаниям. Если новые наблюдения и факты противоречат текущей его версии, видимо, пора его апгрейдить.
Цитата:
В свете вопроса о встречаемости осложнений на фоне конкретного препрата - ретроспективное исследование самый подходящий дизайн. Проспективное исследование нужно, если есть претензии, что препарат А лучше препарата Б. А последовательные пациенты, т.е. сплошная выборка - один из путей избавления от систематической ошибки. А аспирин/тромбо-асс уже и мы перестали отменять, и никаких проблем в связи с этим не видно. Кровопотеря и трансфузионные потребности при однотипных операциях оцениваются просто и наглядно. Что заставляет усомниться в достоверности наблюдений? В чем вывод авторов не соответствует полученным результатам? Цитата:
|
#19
|
|||
|
|||
По реферату, конечно, не разобраться в этих деталях, да и основной смысл публикации все-таки не в этом. Наверно, неpooled тромбоциты тоже сгодятся. Благо, как другие авторы отмечают, они и вовсе не потребовались в такой ситуации.
|
#20
|
|||
|
|||
Цитата:
Скорее осложнений. В этому сакральному сроку 7 дней при правильном течении событий пациентка должна дня 4 уже гулять по дому. А когда мы начинаем откладывать операцию, начинается коллекция осложнений. А если пациента заразили пролежнями, пневмонией, психозом и всем остальным, то выбраться из этого было большой проблемой. Раньше была "установка", скажем, на фоне пневмонии не оперировать. Сейчас многие эти пережитки удалось устранить, но, как видно, не все. |
#21
|
|||
|
|||
да деталей-то не только в абстракте, но и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] просто нет .
Просто вскользь в дискуссии без доз, режимов и т.д...и вдруг "это" появляется последнем заключительном абзаце (и абстракте) как императив. |
#22
|
|||
|
|||
|
|
#23
|
||||
|
||||
А почему получает плавикс? Аспирин не переносит? Нередко клопи у нас назначают необоснованно. С другой стороны не факт что риск гематомы на монотерапии клопи намного больше, чем на монотерапии аспирином...
|
#24
|
|||
|
|||
возможно это и содержательная ссылка по тексту 9. De Lange JJ, Van Kleef JW, Van Everdingen JJ. The practice guideline ’Neuraxis blockade and anticoagulation’ [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1528–31., да голландского не знаю
На мой взгляд, ребята схалтурили: ну никак не следует из их объема исследования вывод о незаменимости тромбомассы (а вот куда смотрели рецензенты журнала?). |
#25
|
|||
|
|||
Цитата:
I - Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.Эффективность влияния на гемостаз аспирина и клопидогреля была доказана в исследованиях значительно более высокого метдологического уровня, чем вышеупомянутое. Соответственно, утверждать то, что клопидогрель не будет оказывать существенного влияния на гемостаз на основании одного нерандомизированного ретроспективного исследования не совсем корректно, имхо. Цитата:
|
#26
|
|||
|
|||
Это относится в первую очередь к оценке пользы воздействий.
А именно по обсуждаемой проблеме рандомизированных исследований вряд ли есть смысл ожидать. Оно имеет смысл для выявления тонких количественных различий. А тут качественного уровня тенденция - проблемы избыточной кровоточивости на фоне плавикса при эти операциях просто не было. Цитата:
Цитата:
Цитата:
Это вообще из другого текста, где про повышение летальность при отсрочке для отмены плавикса. |
#27
|
|||
|
|||
Начнем с того, что мой последний пост относился к ирландскому исследованию из журнала Journal of Orthopaedic Surgery 2007.
По американскому исследованию (Scientific Poster #75 Geriatrics OTA-2008) ничего осообо сказать не могу - имеем на руках только абстракт. Как серьезный аргумент в нашем споре это вряд ли можно воспринимать. Очевидно все же, что пациенты не были уравновешены (matched) по факторам риска, а это как я сказал ранее сильно снижает ценность полученных результатов. Кроме Цитата:
– Outcome present = case – Outcome absent = control ( or referent subject) – Almost always are retrospective studies http://www.saem.org/download/panacek2.pdf И там же немного о приницпах уравновешивания популяций (чего не было сделано ни в одном из цитируемых Вами исследований): Cohort studies: Matching Pair matching – Each study subject is closely matched with a controlFrequency matching – Each study subject or group of subjects are matched with controls on some category of a factorЛибо должен был быть выполнен какой-то другой способ adjustment for confounders с помощью специальных статистических маневров. В противном случае, группы могут считаться неравнозначными по факторам риска и ценность результатов сомнительна. |
#28
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
В чем же конкретно недостоверность именно в контексте их вывода по своим наблюдениям? Напомню, больные на плавиксе не показали больших кровопотерь или transfusion requirements, чем без него, при однотипной в остальном тактике. Что из-за отсутствия деления на группы могли упустить? Кровотечения не заметили? Какой нюанс какая группировка-стратификация должны уточнить? |
#29
|
|||
|
|||
ОК. А я скажу, что авторы данной публикации имели предвзятое отношение к обсуждаемой проблеме (допустим им также как и Вам не интересно передерживать больных в клинике) и отобрали для контрольной группы пациентов с заведомо более высоким уровнем кровопотери, а потому и не получили статистически значимой разницы по сравнению с пациентами, получавшими клопидогрель. Они ведь ретроспективно анализировали истории, могли посмотреть результаты лечения и могли как угодно манипулировать результатми, отбирая для контрольной группы пациентов с заведомо большим или меньшим уровнем кровопотери.
.. А авторы из Ирландии, допустим, взяли для контрольной группы пациентов с заведомо более низким уровнем летальности и потому в группе клопидогреля у них получилась летальность выше. И Вы ничего не сможете возразить, потому что в таких исследованиях сравниваемые группы неравнозначны по определению. Так что никакой это не эвиденс .. так .. серия наблюдений. |
#30
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Какое обстоятельство упустили из виду авторы, если полагать, что они пришли к ошибочному заключению? То есть у больных на плавиксе таки была бОльшая кровопотеря, но они это ошибочно оценили как такую же, как и без плавикса? |