Непростой пациент

[FRSM]

"А коронарные хирурги не боятся кровотечения из раковой язвы на фоне АИКа?"

Не очень - подобные кровотечения купируются достаточно еффективно.

[Susanin]

По гайдлайну ему показана не плановая реваскуляризация. В настоящий момент срочное АКШ с полной реваскуляризацией выполнить невозможно и по кардиологическому статусу и по общесоматическому (неизвестно куда упавший гемоглобин, рак желудка не известной стадии).
К тому же у пациента в связи с наличием онкологического заболевания ограниченная продолжительность жизни.
Соответственно, для улучшения прогноза жизни показана реваскуляризация "culprit" сосудов - ПКА и ПМЖВ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Full-text мне к сожалению не доступен. Я не могу найти точных рекомендаций о продолжительности двойной антиагрегантной терапии после стентирование стентом Genous, но смелые итальянцы через 12.2+/-3.9 дней отменили терапию перед non-cardiac surgery.
ИМХО стентирование culprit поражений таким стентом с ранней отменой двойной терапии даст пациенту возможность дожить до операции на желудке, пережить ее, а потом уже дожить до решения вопроса о необходимости дальнейших реваскуляризаций миокарда.

[dmblok]

Уважаемый Susanin. Спасибо за Ваши разъяснения.

Сообщение от Susanin

По гайдлайну ему показана не плановая реваскуляризация. В настоящий момент срочное АКШ с полной реваскуляризацией выполнить невозможно и по кардиологическому статусу и по общесоматическому...

Хотел бы еще уточнить два момента: 1)Почему КШ невозможно "по кардиологическому статусу"? 2)Чем с Вашей точки зрения КШ более опасно " по общесоматическому статусу", чем ЧКВ?

Говоря о больных которым показана реваскуляризация в сочетании с несердечной операцией, мне кажется важным учитывать какая конкретно патология требует дополнительного вмешательства. По моему представлению, у данного больного язва желудка высоковероятно является источником кровотечения и соответственно анемии. Недавнее активное кровотечение при сохраненном субстрате для его рецидива является противопоказанием к назначению антитромботиков. Ранняя отмена двойной антиагрегантной терапии после ЧКВ (даже если это возможно), имеет второстепенное значение. Не говоря уже о том, что сама процедура может осложниться ситуациями требующими применения других опасных в плане потенциального развития кровотечения препаратов. Мое мнение, что стентирование в этой ситуации возможно только в случае возникновения у больного острого инфаркта, чреватого развитием кардиогенного шока.

Мне неизвестна лаборатория которая взяла бы такого больного на плановое ЧКВ. Дождемся мнения проф. Абугова который судя по всему еще не совсем акклиматизировался в тяжелой заокеанской командировке.

[Susanin]

Сообщение от dmblok

1)Почему КШ невозможно "по кардиологическому статусу"?
2)Чем с Вашей точки зрения КШ более опасно " по общесоматическому статусу", чем ЧКВ?

1.

Сообщение от Gilarov

Кардиохирурги от экстренного вмешательства отказались. Предложили стабилизировать пациента.

Это у кардиохирургов лучше спросить.
2. ЧКВ обычно не предполагает как минимум кровопотери.
Гемоглобин снизился быстро и значительно, могло ли кровотечение из язвы желудка вызвать такое снижение и не вызвать мелены, рвоты кофейной гущей? Это язва желудка, или рак? Я так понял, что это рак. По скольку оценка по Форесту не дана, видимо там не было признаков недавнего кровотечения. Может где-то есть что-то еще?

[dmblok]

Сообщение от Susanin

1. Это у кардиохирургов лучше спросить.

Отказ хирургов, как мне кажется, не может быть аргументом.

Сообщение от Susanin

2. ЧКВ обычно не предполагает как минимум кровопотери.

Сама по себе операционная кровопотеря играет второстепенную роль, так как неплохо контролируется (переливание, аппараты для реинфузии аутокрови и тд). Другое дело кровотечение из язвы. С моей точки зрения, антитромботическая терапия при ЧКВ (аспирин, клопи, гепарин) потенциально более опасна, чем при КШ (гепарин).

Сообщение от Susanin

Гемоглобин снизился быстро и значительно, могло ли кровотечение из язвы желудка вызвать такое снижение и не вызвать мелены, рвоты кофейной гущей? Это язва желудка, или рак? Я так понял, что это рак. По скольку оценка по Форесту не дана, видимо там не было признаков недавнего кровотечения. Может где-то есть что-то еще?

Это принципиальный вопрос. Интересно на этот счет мнение лечащих врачей. Больному сейчас отменены дезагреганты?
Кстати интересно возможно ли добиться хотя бы кратковременного заживления подобной язвы при консервативной терапии?

[Gilarov]

Больной продолжает получать АСК+клопи (и получал все время). Арикстру отменили (по срокам). Язву лечим, в т. ч. и с помощью антибиотиков. Признаков кровотечения при ЭГДС не было. Других источников вроде нет. Да, кстати, кал на скрытую кровь - отрицательный. Гемоглобин в последнем анализе - 101,5. Железо капаем.

[FRSM]

А что происходит с "гидротораксом" и есть ли подтверждённая уверенность, что он был "гидро", а не "гемо"?

[FRSM]

Всё же подозреваю, что у пациента на фоне "клексан+аспирин+клопидогрель" , развился гемоторах по схеме:

Hemothorax and retroperitoneal hematoma after anticoagulation with enoxaparin.

....* Spontaneous hemothorax should be added to the list of potential complications of administration of LMW heparin."...


From the Department of Internal Medicine, University of South Alabama College of Medicine, Southern Medical Journal, Aug 1, 2002

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Больной продолжает получать АСК+клопи (и получал все время). Арикстру отменили (по срокам). Язву лечим, в т. ч. и с помощью антибиотиков. Признаков кровотечения при ЭГДС не было. Других источников вроде нет. Да, кстати, кал на скрытую кровь - отрицательный. Гемоглобин в последнем анализе - 101,5. Железо капаем.

Важные подробности влияющие на тактику.
Говорил с нашими хирургами они готовы в случае необходимости попытаться помочь.

[FRSM]

"Другое дело кровотечение из язвы....."

Многоуважаемый dmblok!

Как Вам, уверен, хорошо известно, при решении подобных проблем, мы смотрим в сторону Страны Восходяшего Солнца.

Желудочные кровотечения при подобных вмешетельствах, к счастью, редко возникают и на "ровном месте", и при наличии известной местной патологии.

Имеется несколько вариантов ведения интраоперационной проблемы, одной из которых является:

"...Perioperative gastric bleeding in patients on CPB is rare,
with an incidence ranging from 0.33% to 0.87%...

....TEE is a safe and effective procedure frequently used for
intraoperative monitoring in patients undergoing cardiac
surgery. Early detection of the gastric bleeding by TEE and
active treatment with iced saline gastric lavage, administration
of a thrombin product, and endoscopic gastric
mucosal clipping successfully terminated the bleeding."

Gastric bleeding detected by transesophageal echocardiography
during cardiopulmonary bypass J Anesth (2010) 24:110–113

[Abugov]

Сообщение от dmblok;

Дождемся мнения проф. Абугова который судя по всему еще не совсем акклиматизировался в тяжелой заокеанской командировке.

А я, собственно говоря, все уже написал. . Думаю, что надо:" Резать, к чертовой матере, не дожидаясь перитонита".
В командировке акклиматизировался.

[Gilarov]

Сообщение от FRSM

что он был "гидро", а не "гемо"?

Мы думали об этом. Но выпот был с двух сторон, что для гемоторакса сложновато. И его объем уменьшился на фоне усиления мочегонной терапии.

[dmblok]

Сообщение от FRSM

"Другое дело кровотечение из язвы....."

Многоуважаемый dmblok!

Как Вам, уверен, хорошо известно, при решении подобных проблем, мы смотрим в сторону Страны Восходяшего Солнца.

Желудочные кровотечения при подобных вмешетельствах, к счастью, редко возникают и на "ровном месте", и при наличии известной местной патологии.

Имеется несколько вариантов ведения интраоперационной проблемы, одной из которых является:

"...Perioperative gastric bleeding in patients on CPB is rare,
with an incidence ranging from 0.33% to 0.87%...

....TEE is a safe and effective procedure frequently used for
intraoperative monitoring in patients undergoing cardiac
surgery. Early detection of the gastric bleeding by TEE and
active treatment with iced saline gastric lavage, administration
of a thrombin product, and endoscopic gastric
mucosal clipping successfully terminated the bleeding."

Gastric bleeding detected by transesophageal echocardiography
during cardiopulmonary bypass J Anesth (2010) 24:110–113

Отличная ссылка, многоуважаемый FRSM. Но видимо у больных, которым проводится ЧКВ с диагностированной раковой язвой, на фоне двойной антитромботической + гепарин, вероятность ЖКК будет несколько выше чем 0.33-0.87%
To Gilarov. А какая все-таки идея, у лечащих врачей, по поводу развившейся анемии?

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

To Gilarov. А какая все-таки идея, у лечащих врачей, по поводу развившейся анемии?

Других потенциальных источников кровотечений, кроме пресловутой язвы мы не нашли.

[acha]

скажу без обоснования, с точки зрения не только гайдов, но и наших реалий...

1. симультанное вмешательство мне представляется наиболее рискованным
2. я за КШ, а потом решать с желудком
3. одобрялки на коллег давно уже не работают