Клинический случай.

[Dr.Vad]

Все же, при наличии в анамнезе венозного тромбоза, и с учетом того, что нефротический синдром и так фактор риска ретромбоза, все же, фраксипарин (низкомолекулярный гепарин) здесь был более уместен нежели антиагреганты с профил. целью, невзирая на число тромбоцитов (какая доза кстати назначена ребенку?)

PS.

Достаточно редко, но все же и низкомолекулярные гепарины были замечены как тромбоцитоз-индуцир. фактор:

Low-molecular-weight heparins and thrombocytosis.
Ann Pharmacother. 2002 Sep;36(9):1351-4.

[dr.Ira]

Почему?

[Mara___dok]

Вадим,он получает о,15 мг подкожно ежедневно.

[Dr.Vad]

Ирина, вот фрагмент рекомендаций:

Recommendations
First TE for children > 2 months of age

1.2.5. We suggest that in the presence of ongoing risk factors, such as active nephrotic syndrome, ongoing asparaginase therapy, or a lupus anticoagulant, anticoagulant therapy, in either therapeutic or prophylactic doses, continue until the risk factor has resolved (Grade 2C).

Из

Antithrombotic Therapy in Children
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от Mara___dok

Вадим,он получает о,15 мг подкожно ежедневно.

А сколько это будет в U/кг?, для детей профилактические дозы примерно из расчета 50-100 U/кг в сутки

[dr.Ira]

Сообщение от Dr. Vad

in the presence of ongoing risk factors, such as active nephrotic syndrome,

Вадим, спасибо за ссылку.
Только, я не вижу у этого ребенка признаков active nephrotic syndrome.

[Anton Verbine]

...могу сказать, как "недетский" нефролог ...
Во- первых, я бы не цеплялся сейчас ни к тромбоцитозу, ни к лейкоцитозу, ни к "гиперкоагуляции". Был тромбоз, есть стероиды, реактивных изменений бывает много всяких, особенно у детей... Пока нет данных ни за сепсис, ни за миелопролиферативный процесс- все лабораторные аномалии можно наблюдать в динамике.
А вот два вопроса представляются более важными- что делать с фраксипарином, и- что делать со стероидами.
Если переносить "взрослый" опыт на детей- фраксипарин был удачным ходом, для профилактики ТЕ у пациента с тромбозом крупных проксимальных вен. Теперь нужно лишь решить- сколько его продолжать? Дети- они ведь прыгучие, склонные к травматизму етц.
если педиатры не найдут специальных исследований- может, 6 месяцев (по "зрослому" минимуму)- и шабаш? Нефротический синдром на данное время - уже в прошлом, и оказывать влияние на решение о терапии фраксипарином не должен.
Второй вопрос- стероиды. Ребёнок попал в больницу, судя по всему- с "остронефритическим" синдромом- гематурия, гипертония, протеинурия, (нарушение ф-ции почек ?- извесен ли изначальный креатинин). Был ли он к тому же и нефротическим, при протеинурии , видимо- меньше 3 г. в сутки? Возможно, и был, т.к. у детей рассчет идёт на поверхность тела. Однако, это не так важно, т.к. большинство патологий, рассматриваюшихся формально в дифф. диагнозе нефротического синдрома u detej не сопровождаются такой выраженной гематурией (ни минимальные изменения, ни мембранозная...) Итого, остронефритический синдром лидирует, и у нас остаются "мезангиальные" формы нефритов, и где-то на задворках недодиагностированный , первичный тромбоз почечных вен "ех континуум". Тромбоз, если он и был- судя по всему- в далёком прошлом, после фраксипарина, разрешения тромбоза вен ноги и улучшения анализов мочи.
Из всех "мезангиальных" форм наиболее вероятной является "постинфекционный" ГН. (К сожалению, про антистрептолизин в процессе госпитализации мы не знаем.) Однако, у большинства детей он проходит сам, без стериоидов, сначала - гипертония и гематурия, потом, через неск. месяцев- и протеинурия. Стероиды иногда назначают при тяжeлом течении, но продолжать их несколько месяцев при постинфекционном нефрите нецелесообразно, если только за последние полгода-год не вышло какого революционного исследования, в чем я сильно сомневаюсь.
Остальные "мезангиальные" нефриты по статистике встречаются гораздо реже (самостоятельные мезангио- пролиферативный и мезангио- капиллярный, вторичные при геп. С/крио, эндокардите, васкулитах етц.)("Экстракапиллярные", с полулуниями- встречаются еше реже, и обычно- не отвечают так быстро на стероиды...) И, естественно, вопрос о "цитостатиках" стоит ставить только после ясного диагноза/биопсии.
Представляется целесообразным собрать 24-часовую мочу на белок и крeатинин,пересдать креатинин сыворотки, и со всеми выписками- анализами сьездить к детскому нефрологу. Если 24 - часовую не выйдет собрать по социальным мотивам, можно на худой конец посмотреть соотношение белок/креатинин в утренней моче (после 2-х лет уже информативно), и просто пересдать креатинин сыворотки . В идеале бы, пожалуй, и повторить УЗИ почек, по возможности- с допплером почечных вен и нижней полой...

[Mara___dok]

Антон,спасибо большое за консультацию и осмысление происходящего.

Ребёнок попал в больницу, судя по всему- с "остронефритическим" синдромом- гематурия, гипертония, протеинурия, (нарушение ф-ции почек ?- извесен ли изначальный креатинин).

...К сожалению его переводили из одного стационара в другой и первичной выписки у меня нет.Она ушла во второй стационар.Биопсию почек пока не считают нужным делать.На УЗИ повторное почек я его отправлю.Отправлю и к детскому нефрологу.
...Ребенок повторил у нас анализ крови.Я не знаю верить ли нашей лаборатории.
НВ 110 г/л Эр 4,6 Лейкоцитов 7 тысяч(после 26 на прошлой неделе),тромбоцитов 220 тысяч(после 800 на прошлой неделе)

[Anton Verbine]

Сообщение от Mara___dok

...НВ 110 г/л Эр 4,6 Лейкоцитов 7 тысяч(после 26 на прошлой неделе),тромбоцитов 220 тысяч(после 800 на прошлой неделе)

Quod erat demonstrandum. V smysle- chUdno. A- kreatinin syvorotki?

[Dr.Vad]

Сообщение от dr.Ira

Вадим, спасибо за ссылку.
Только, я не вижу у этого ребенка признаков active nephrotic syndrome.

Дык, может пора уже и отменять?

PS.

Хотя, если смутно предполагать у ребенка какую "тромбофилию" и то, что стероидная терапия тоже "тромбофилична", то лучше бы обождать с отменой фраксипарина до отмены стероидов, а пока, например, просто снизить дозу. Мария Александровна, сеичас он получает 1400 МЕ, какой у него актуальный вес?

[Mara___dok]

Вес у него 12 кг,рост 86 см.

[Mara___dok]

A- kreatinin syvorotki?

В поликлинике из биохимии можно сделать только СРБ .

[Dr.Vad]

Можно смело уменьшить фракси до 0,1 мл в сутки (940 МЕ или же 78 МЕ/кг).

[Mara___dok]

Вадим,а что вы думаете по поводу последнего анализа крови?

[Dr.Vad]

Если это правда, то пожалуй можно попробовать препарат железа по 1 мг/кг для проф-ки анемии в свете недавной кровопотери и потом повторить его через неделю-другую...