Психотропные препараты в практике интерниста

[Dr.]

Сообщение от Aminazinka

Про то, что на острый психоз вообще-то надо психиатра позвать cito даже и писать боюсь...

При остром психозе надо, кстати, и больного привязать, надругавшись над его правами , и дождаться психиатра, не смазывая клинику нейролептиками. Однако, привязывать без записи психиатра как-то незаконно , но все равно лучше, чем вылететь из больницы, упустив пациента в окно или что-то в этом духе

[Baul]

Сообщение от Aminazinka

Про то, что на острый психоз вообще-то надо психиатра позвать cito даже и писать боюсь...

Для непсихиатра будет некоторого рода проблема дифференциация состояний - психоз это или нет вообще. "Малая" ли то психиатрия или уже "большая" и т.д.. Для неотложных состояний cito психиатр может оказаться несколько проблемным, особенно если впоследствии окажется, что это будто бы было необоснованно. Т.е. могут поступить претензии такого рода: "В экстренности не было большой необходимости. Пациента можно было бы осмотреть психиатру и утром (завтра и послезавтра). Все равно у него острый инсульт (инфаркт) и перевод в другое отделение ему никак не грозит". До этого времени лечащий (дежурный) врач будет находится в прострации или полечивать нейролептиками или чем-то еще по своему усмотрению.

Сообщение от Aminazinka

Вы СИОЗС, сульпирид, и транквилизаторы по поводу НК назначаете? Нет?

А я в практике вынужден часто назначать транквилизаторы, антидепрессанты и т.д. без консультаций психиатра. Почему? Недавний случай. Обратился мол. чел., которого я ранее наблюдал. Признаки явной депрессии, которые по ш. Бека проставляются за секунды. Был на приеме у психотерапевта. Тот сказал, что "ничего страшного, забудьте обо всем", назначил новопассит и отпустил с миром. В итоге на антедепрессантах повел его я, жду эффекта.

А вообще на счет психиатрического лечения "малой" патологии у меня интересные наблюдения. Несколько раз ко мне лично обращались сами психиатры для консультаций по поводу некоторых вегетативных расстройств у себя или каких-то пациентов и возможной корректировки лечения. Хотя, по большому счету, все должно быть с точностью до наоборот.

Сдается мне, что таким образом дела обстоят во многих местах.

[Aminazinka]

Сдается мне, что ситуация не изменится, пока хотя бы кто-то не начнет следовать правилам. С того момента, как интернист сделал запись в истории болезни "вызван психиатр cito", психиатр тоже маленько отвечает за результат. А если психиатр не успел почему-то, то получит и он, и начмед больницы, и транспорт и все-все-все. Кроме лечащего врача. Ну это если по закону.
Если к интернисту на прием приходит больной с депрессией от психотерапевта с рекомендацией "плюнуть и забыть", а потом интернист это полечил, а пациент покончил с собой - сядет опять-таки интернист, и немножко выговор получит психиатр. Может стоит наконец-то начать работать так, как написано в законе? Тогда есть шанс когда-нибудь воспользоваться правами, которые там записаны. В частности, правом следовать собственной должностной инструкции (хотя это больше обязанность, но там и права есть). Кстати, а должностную инструкцию свою кто-то читал?

[Baul]

Сообщение от Aminazinka

Сдается мне, что ситуация не изменится, пока хотя бы кто-то не начнет следовать правилам.

Ключевое слово "кто-то". А кто именно? В какой последовательности? Я понял, что Вы предлагаете интернистам "взять огонь" на себя и действовать в соответсвии с буквой закона, вызывая cito психиатра на консультацию (да и просто вызывая, планово) неизменно чаще чем это делается сейчас. Первыми кто начинает возмущаться - сами психиатры, которые вынуждены работать в непривычном для них режиме (конечно, нагрузка то на это не расчитана)., соседи пациента по палате (т.к. вынуждены наблюдать проявления), зав отделением (перемещение пациента, возня вокруг него создают проблемы), затем возможно вышестоящая администрация учреждения. В конечном итоге попадает самому же интернисту, за то что он был чересчур активным и создал такой переполох. Будут пытаться, чтобы повторных ситуаций он не делал (разного рода административные зажимания).

По сути я согласен с тем, о чем Вы говорите. Но что Вы предложите сделать на организационном уровне, чтобы подобных ситуаций не возникало?

Сообщение от Aminazinka

Если к интернисту на прием приходит больной с депрессией от психотерапевта с рекомендацией "плюнуть и забыть", а потом интернист это полечил, а пациент покончил с собой - сядет опять-таки интернист, и немножко выговор получит психиатр.

К счастью мало бывает пациентов, получивших неудовлетворительную консультацию от психиатра и склонных к суициду.
Хотя вопрос то заключается не только в выяснении того, чкто будет нести ответственность за неудачные последствия. Благо пациента тоже должно быть соблюдено.
Почему же на разного рода неврологических конференциях уважамемые психиатры и не только делают кучу выступлений по антидепрессантам? Какой тогда в этом толк, ежели аудитория не имеет право назначения этих препаратов?

Сообщение от Aminazinka

В частности, правом следовать собственной должностной инструкции (хотя это больше обязанность, но там и права есть). Кстати, а должностную инструкцию свою кто-то читал?

Это вообще вопрос смешной и интересный. Сколько видел в разных учреждениях должностные инструкции врача-невролога - писаны по-разному и эти вопросы не рассматриваются.

[Dr.]

Сообщение от Baul

Ключевое слово "кто-то". А кто именно? В какой последовательности? Я понял, что Вы предлагаете интернистам "взять огонь" на себя и действовать в соответсвии с буквой закона, вызывая cito психиатра на консультацию (да и просто вызывая, планово) неизменно чаще чем это делается сейчас. Первыми кто начинает возмущаться - сами психиатры, которые вынуждены работать в непривычном для них режиме (конечно, нагрузка то на это не расчитана)., соседи пациента по палате (т.к. вынуждены наблюдать проявления), зав отделением (перемещение пациента, возня вокруг него создают проблемы), затем возможно вышестоящая администрация учреждения. В конечном итоге попадает самому же интернисту, за то что он был чересчур активным и создал такой переполох. Будут пытаться, чтобы повторных ситуаций он не делал (разного рода административные зажимания).

Простите, но такое впечатление, что у Вас в отделении на дежурстве ни разу не было острого психоза, а в вашей больнице - никогда пациенты из окон не падали КАК ТОЛЬКО пациент начал подавать признаки психоза в соматическом отделении - ТУТ же индивидуальный пост, ТУТ же в ответственность дежурного администратора и псих. бригаду. По показаниям - лечебное привязывание. Если этого не сделать - последствия могут быть плохими, проверено на людях Те, кто этим делом пренебрегли, уже получали выговора, были уволены и т.д.

[Psychiatr]

Ох, Ирина Геннадьевна, Ирина Геннадьевна, гиблое это дело - молвить врачам слово о законах, приказах, должностных инструкциях, правах и обязанностях... Не доходят эти речи до коллег, ну никак не доходят... Вернее, доходят, но только тогда, когда слова об оных звучат из уст прокурора в обвинительной речи... Ну никак иначе, к сожалению.

[Psychiatr]

Сообщение от Baul

Хотя вопрос то заключается не только в выяснении того, чкто будет нести ответственность за неудачные последствия. Благо пациента тоже должно быть соблюдено.

Уважаемый Baul!
Мне видится благо пациента в получении оным квалифицированной помощи от специалиста, который прошёл специальную подготовку и имеет право оказывать психиатрическую помощь. Как в российских , так и в украинских законах, это чётко прописано. Всё остальное от лукавого...

[Dr.]

Сообщение от Psychiatr

Уважаемый Baul!
Мне видится благо пациента в получении оным квалифицированной помощи от специалиста, который прошёл специальную подготовку и имеет право оказывать психиатрическую помощь. Как в российских , так и в украинских законах, это чётко прописано. Всё остальное от лукавого...

Если пациент что-то устроил ПОСЛЕ записи психиатра о том, что он очень нормальный и может находиться в соматическом отделении/идти домой и т.д., отвечает психиатр (недавно, судя по слухам, уволили бригаду, которая отписала у нас такого больного, но точно сказать не могу)

[Gilarov]

Уважаемая Ирина Генндаьевна!
При всем своем желании психиатр не может приехать мгновенно. Поэтому, мы его зовем, конечно. Но до прибытия вынуждены справляться своими силами. Что касается СИОЗС, то и при сердечной недостаточности я их назначаю. Конечно, чаще всего, мы их консультируем у психиатра. Можем даже Смулевичу показать (каждую среду). Но... Препараты типа паксила и коаксила созданы вроде бы для врачей общей практики. Они достаточно безопасны, не требуют титрования дозы. В США их назначает именнов рач общей практики. А закон... Завтра издадут закон, что ингибиторы протонной помпы могут назначать только гастроэнтерологи и что? Вы мне советуете при жалобах человека на бессонницу психиатра звать по дежурству из другой клиники? По закону. Дескать, приезжайте и назначьте.

[birdname]

Сообщение от Gilarov

Вы мне советуете при жалобах человека на бессонницу психиатра звать по дежурству из другой клиники? По закону. Дескать, приезжайте и назначьте.

Одобрялка не работает. В нашей богадельне тоже на всех не могущих заснуть в незнакомой обстановке психиатров не хватит (хотя их 3 человекоштуки штатных). Хорошо, если до них все депрессии с паническими атаками дойдут...

[Aminazinka]

Коллеги, вы мне это рассказываете про что? Про то, как трудно вызвать психиатра к постели больного? То есть это большой секрет, что по идее каждый больной после ОИМ должен быть проконсультирован психиатром из-за высокой частоты депрессивных и тревожных расстройств. Догадываюсь, что это как раз не секрет. Секрет, видимо, заключается в другом. Рассказываю.
Кто-то за ваш счет экономит деньги и решает свои проблемы. А вы с этим согласны. Для кого там созданы коаксил и СИОЗС на Западе - мне можете не рассказывать. На Западе другие законы. И другая система здравоохранения. И судебная система другая. В нашей стране можно попасть под раздачу и будучи невиновным, просто по назначению. А вы продолжаете подставляться. Ну в конце концов это личное дело каждого.

[papadoctor]

Сообщение от Dr.

При остром психозе надо, кстати, и больного привязать, надругавшись над его правами , и дождаться психиатра, не смазывая клинику нейролептиками. Однако, привязывать без записи психиатра как-то незаконно , но все равно лучше, чем вылететь из больницы, упустив пациента в окно или что-то в этом духе

Нас в анестезиологической школе учили, что при остром психозе ( a.k.a. change in mental status)
сначала исключаются и агрессивно лечаться жизнеугрожающие причины онного психоза: гипоксия,гипогликемия,гипотония, электролитные нарушения и т.д. и т.п. Когда все вышеперечисленной исключено и-или пролечено - седация на усмотрение доктора, желательно короткодействующими бензодиазепинами.Больной фиксируется только после осмотра и назначения врача, если больной представляет опасность для себя и окружающих.Doctor's restrain order should be renewed every 24 hours!!
Зы. Звонить психиатру между 22-8 часами - у нас считается пустой тратой времени, т.к. раньше 9 часов утра они в госпитале не появляются.

[riltsov]

На самом деле я согласен с тем, что работать надо по законам. Но что делать, если я не могу направить всех психически больных к психиатру? Из моих амбулаторных пациентов каждый третий нуждается в консультации психиатра. На предложение посетить психиатра практически все отвечают отказом. Естественно я не направляю к психиатру каждого третьего, если я это сделаю, психом будут считать меня.

Не справятся психиатры, если к ним придут все пациенты с бессонницей, депрессией, паническими атаками и другими расстройствами психики. Допустим, ко мне обратился пациент с депрессий, я его направил к психиатру, пациент ответил отказом. Что мне с ним делать?? Прописать валерьянку? Я считаю, что при легкой депрессии без суицидальных мыслей, я могу назначать антидепрессанты.

В законе Украины о психиатрической помощи от 22.02.2000 № 1489-III сказано:

Запрещается определять состояние психического здоровья лица и ставить диагноз психических расстройств без психиатрического освидетельствования лица, кроме случаев проведения судебно-психиатрической экспертизы посмертно.

Однако, приказ МОЗ Украины от 05.05.2003 № 191, утвердил нормативы оказания мед.помощи по специальности общая практика - семейная медицина. Так вот там есть и депрессии и антидепрессанты. Да там указано, что при психических заболеваниях необходима консультация психиатра. Но если пациент отказывается от консультации психиатра, я думаю, я имею право назначить лечение. Корочка об окончании курсов семейной медицины у меня имеется.

Кстати, приказ этот надо в паноптикум... там вся медицина в 700 страниц втиснута. Если кому-то интересно, скачайте, пожалуйста, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Я не предлагаю терапевтам писать в карточку депрессия без консультации психиатра и назначать антидепрессант. Можно указать в карточке другой диагноз, являющийся показанием к назначению антидепрессанта. Такой диагноз при депрессии можно найти почти всегда. Например, указать в карточке головные боли напряжения и назначить антидепрессант.

[Aminazinka]

Вот когда начинается такой разговор, могу дать рецепт (сама пользовалась - работает):
1. Сказать пациенту, что Вы не можете ему помочь, потому что не имеете на это права. И отказаться это делать за любые посулы.
2. Рекомендовать пациенту поискать специалиста самому.
3. Рекомендовать обратиться с вопросом к Вашему руководству о том, почему нужного специалиста нет в наличии.
Про дефицит психиатров говорят много - ничего не делают. Потому что "толкача" в виде толпы недовольных пациентов нет (а другого у нас не признают). Пока интернисты, нарушая закон, будут тащить пациентов с психопатологией на себе - куча ставок, на которых полагается принять психиатров и психотерапевтов (между прочим, 1 ставка психотерапевта на 200 коек многопрофильного стационара - не знали?), будут оставаться свободными и расходиться в чьи-то карманы.
PS. При ГБН обоснованно можно назначить только амитриптилин или я чего-то не знаю?
PPS.

Сообщение от riltsov

Но если пациент отказывается от консультации психиатра, я думаю, я имею право назначить лечение

Гы. Коллега, простите, не удержалась (хотя честно стралась). Закон, значит, пишет одно, а Вы думаете другое? Если пациент ОТКАЗАЛСЯ, это значит он ОТКАЗАЛСЯ. А Вы несмотря на отказ его лечите. Некрасиво. Написано, что НАДО консультацию психиатра, но Вы думаете, что на это можно забить. Красиво. Но опасно. Вам это в голову не приходило?

[riltsov]

В вышеупомянутом приказе украинского Минздрава для семейных врачей, есть рекомендации по лечению депрессии с дозами антидепрессантов. Да там указана обязательность осмотра психиатра. Но там не указан запрет назначать психотропные препараты в случае отказа от консультации психиатра. Я считаю, что в этом приказе описан протокол лечения депрессии, для того чтобы семейные врачи его применяли. Если лечение депрессии удел только психиатров, зачем в приказе для семейных врачей описано лечение депрессии? Я считаю, что могу назначать психотропные препараты, руководствуясь этим приказом.


В том же приказе написано, что при остром бронхите обязательна рентгенография ОГК. Если пациент отказался от рентгенографии ОГК, могу ли я отказать ему в лечении?