Острые ночные боли в ногах

[Mikhail]

Впринципе В12 и так входит в схему лечения полинейропатии любой этиологии.
Поэтому ИМХО сложно диффиренцировать конкретную причину у диабетка...

[doctor101]

Подводя промежуточный итог дискуссии на настоящий момент можно/исходя из анализа сообщений/сделать заключение, что исключение повреждения сосудов , связаное с сахарным диабетом и проявляющееся перемежающейся хромотой-Claudication intermittent у данного пациента -СДЕЛАТЬ НУЖНО.
Электромиелографию/EMG/ -CДЕЛАТЬ НУЖНО.
При 8-10процентах встречающемся дефиците B12 исследовать его уровень,по крайней мере, ЖЕЛАТЕЛЬНО.То, что вРОССИИ сэтим проблема сомнительно и странно, ведь это не дорогостоящий анализ/кроме того рекомендация должна основываться на международно принятые стандарты/.
Таким образом ничего "лишнего и не оправданного" мной не было рекомендовано, не так ли г-н ALGOR?
Тщательно собранный анамнез-дело нужное,но одно когда это делает студент или начинающий врач, и тогда написание истории болезни затягивается.Другое дело, если этим занимается врач с многолетним опытом и приобретенной годами интуицией, и тогда процесс обследования значительно сокращается.

[Rodionov]

Сообщение от doctor101

При 8-10процентах встречающемся дефиците B12 исследовать его уровень,по крайней мере, ЖЕЛАТЕЛЬНО.То, что в РОССИИ с этим проблема сомнительно и странно, ведь это не дорогостоящий анализ

К сожалению, это печальный факт. Даже в лабораториях ММА уровень В12 не определяют. Диагностика В12-дефицитой анемии НА ПРАКТИКЕ основывается на клиническом анализе крови (макроцитоз) + результатах стернальной пункции.
Мне за такие рекомендации на форуме по первости попало , но здесь, увы, приходится констатировать, что мы не впереди планеты всей.
Клинический анализ крови, разумеется, пациентке нашей сделаем, но в грудину ведь не полезем.

[doctor101]

///[quote=rodionov]К сожалению, это печальный факт. Даже в лабораториях ММА уровень В12 не определяют. Диагностика В12-дефицитой анемии НА ПРАКТИКЕ основывается на клиническом анализе крови (макроцитоз) + результатах стернальной пункции.///

Ув. доктор Родионов, нет никаких оснований не доверять Вам, и я искренне сожалею о том, что лечащий врач в России не может увидеть перед собой результат данного анализа.
Я мог подозревать о трудностях медицины, но чтобы ТАКИХ..
А получать "по шапке ", за дачу разумных рекомендаций не серьезно.
Ведь смысл нашего общения не должен ограничиваться возможностями каждого отдельного региона.
Существующая международная стандартизация не принимает никаких подобных оговорок.
Повседневная работа здесь/вИЗРАИЛЕ/ ТРЕБУЕТ четкого следования установленным стандартам обследования и лечения. Не соблюдение этого может стоить вам места работы.

[naumov]

Всем большое спасибо за ответы. Правда пока до конца не могу их систематизировать. Первое понятно: компенсация диабета. Далее: какие анализы и обследования имеет смысл делать прямо сейчас (сахар не известно когда опустится до нормы)? В каком порядке проводить обследования, с чего начать? Пока у меня одни вопросы
Как быть если, цитирую: "Без компенсации диабета лечить ангиопатию, нейропатию НЕВОЗМОЖНО." , а боли от этого нестерпимые?

И еще одно, кто нибудь может подсказать, куда именно (в Москве) лучше обратиться? На местные больницы надежд никаких, а направление дают только в Моники и то не всем и не сразу. В общем интересует где можно сделать нормальные анализы и диагностику, и при этом, чтоб еще деньги на лекарства остались.

[Mostovoy]

В дополнение всего вышесказанного и особенно наличие в анамнезе позвоночной травмы,клинических проявлений (двигательные нарушения о которых было сказано вкладываются в понятие нейрогенной перемежающейся хромоты) у больной надо исключить посттравматический стеноз позвоночного канала на уровне поясничных позвонков. Диагностика: осмотр невролога. нейрохирурга,МРТ,миелография,дальнейшая тактика по результатам обследования.

[Dr.Vad]

Уважаемый Антон Владимирович!

В ожидании реплики от Галины Афанасьевны приведу фрагменты статьи на тему:

Diabetes Care. 2003 Jan;26(1):82-8.
Autoimmune gastropathy in type 1 diabetic patients with parietal cell antibodies: histological and clinical findings.
De Block CE, De Leeuw IH, Bogers JJ, Pelckmans PA, Ieven MM, Van Marck EA, Van Acker KL, Van Gaal LF.

INTRODUCTION
Type 1 diabetes results from autoimmune destruction of insulin-secreting ß-cells. Moreover, 15–20% of patients exhibit parietal cell antibodies (PCAs), particularly subjects with GAD-65 antibodies and HLA-DQA1*0501-B1*0301 haplotype. PCAs are two to three times more frequent in these patients than in control subjects. PCAs target gastric H+/K+ATPase and denote autoimmune gastritis. Chronic autoaggression to the proton pump may result in hypo/achlorhydria, hypergastrinemia, and iron deficiency anemia. PCAs may also inhibit intrinsic factor secretion, leading to pernicious anemia, which is 10 times more common in type 1 diabetic than in nondiabetic subjects.
RESULTS
Autoimmune gastritis (AG) was present in 57% of PCA+ and 10% of PCA- cases (OR 12.5, P < 0.0001). PCA positivity (ß = 1.44; P = 0.04) and hypergastrinemia (ß = 0.01; P = 0.026), but not HP, age, diabetes duration, sex, and HLA-DQ type were risk factors for AG. Iron deficiency anemia (OR 3.9, P = 0.015), pernicious anemia (OR = 4.6, P = 0.022), and hypochlorhydria (OR = 20.0, P = 0.0002) were more frequent in AG+ individuals. HP infection was present in 47 patients but did not influence corpus histology or gastrinemia.
CONCLUSIONS
PCA+ type 1 diabetic patients should be screened for autoimmune gastritis, iron deficiency, and pernicious anemia...At yearly intervals gastrin, iron, vitamin B12 levels, and a complete blood count should be performed.

[Melnichenko]

Я как-то сразу разъярилась, читая о молодой женщине в г. Пушкине, у которой гликемия стойко порядка 10 ммоль\л,и в данных которой не приведены ни вибрационная, ни болевая чувствительность, ни гликогемоглобин ..Тем более мне не нравится идея ангиопатии как первая идея - но черные шары за это не надо было кидать, виню себя..
Я уж не помню, когда у нас была В12 -дефицитная анемия у б-ной с СД1 типа- хоть согласна, искать активно надо.
Я не стала бы в ситуации этой конкретно девочки дальше продолжать интернет - обсуждение -разумнее принять за данность явную декомпенсацию диабета, наличие сопутствующей патологии, в которой надо разбираться, наличие потенциально еще не выявленной патологии ( сетчатка !).Я думаю,что если речь идет о Московской области, то надо связаться с нашим диабетологическим отделением.

[Algor]

Хотелось бы ещё обратить внимание на следующие жалобы:

"Так же появились боли в пояснице при долгом сидении.
Периодически бывают прострелы от поясницы в пятку.
МРТ не делали."

Поэтому, никак нельзя преуменьшить значимость спинальной травмы. Вообще, согласен с всеобщим мнением о том, что, возможно, имеет место сочетанная патология. Гадать сейчас можно о чём угодно, данных недостаточно для постановки окончательного диагноза.

[Algor]

Сообщение от doctor101

Таким образом ничего "лишнего и не оправданного" мной не было рекомендовано, не так ли г-н ALGOR?
Тщательно собранный анамнез-дело нужное,но одно когда это делает студент или начинающий врач, и тогда написание истории болезни затягивается.Другое дело, если этим занимается врач с многолетним опытом и приобретенной годами интуицией, и тогда процесс обследования значительно сокращается.

На момент вашей рекомендации не было указаний на перемежающуюся хромоту. Также не было данных о компенсации диабета. Зато были сведения о спинальной травме и НОЧНЫХ болях.
Поэтому, считаю, что вы попали пальцем в небо. Смотрите, не заболейте звёздной болезнью

[doctor101]

[quote=Melnichenko]-разумнее принять за данность явную декомпенсацию диабета, наличие сопутствующей патологии, в которой надо разбираться, наличие потенциально еще не выявленной патологии ( сетчатка !)....

Ув Галина Афанасьевна .Несколько озадачила Ваша реакция на сообщение.
И ангиопатия и невропатия, известо, сопутствуют диабету,тем более что он декомпенсирован.
Но именно ангиопатия /в виде ретинопатии / приводит к слепоте , а ангиопатия нижних конечностей , как известно является причиной ампутации.
Вы абсолютно справедливо рекомендуете исследовать глаза-сетчатку, так в чем же диссонанс ?Я же не против исключения невропатии,лишь отдал приоритет начала обследования /нужно же с чего -то начинать/
А если бы написал-"прежде всего исключите невропатию"-было бы более правильно? Не думаю.
Начинаюшему участнику Альгору-свою звездную болезнь я уже о-х как давно пережил, что до второй уже нет времени.Разница между нами в том, что пока Вы скрупулезно собираете анамнез/ и правильно делаете/
я, с помощью накопленным долголетней практикой опытом и ИНТУИЦИИ приду к определенному заключению несколько раньше. Набирайтесь опыта годами, учитесь опыту общения- это наука жизни ."Зазвездить" успеете .

[Melnichenko]

МИкроангиопатия - типичное осложнение диабета 1 типа, поиск которого мы начинаем уже после 5 лет плохой компенсации. МАкроангиопатия - приччина перемежающейся хромоты, в дебюте и в первые 15 лет диабета 1 типа маловероятна( если нет уж очень крутой патологии липидного обмена как сопутствующей генетической патологии). НОЧНЫЕ боли в ногах у диабетика ( "ночью ноги тоскуют" )- ищи нейропатию( благо, уметь ее найти должен каждый ЭНДОКРИНОЛОГ-невролог не должен бегать на банальные случаи нейропатии, еще в эпоху, когда не было камертона и "солнышка " Ваша покорная слуга подружилась с покойным ШтульманомД.Р ( светлая ему память. демонстрируя вызывание рефлексов с помощью фонендоскопа).
А вот у курильщика с диабетом 2 типа, жалующегося , что ему приходится останавливаться при ходьб, под предлогом рассматривания витрин, я буду в первую очередь искать мАкроангиопатию. ( поэтому я и извинилась. что в ответе невнятно проступила линия и болей при ходьбе.. хотя какая ходьюба с сахаром 15 ммоль\л....
Так что черный шар я катанула по преподавательской вредности - с зачета я бы выгнала.

[Rodionov]

Уважаемый доктор Полонский, да право, стоит ли так уж выяснять, чья рекомендация была правильнее...
ОБЩИМИ усилиями картина стала довольно ясной и, я полагаю, наша пациентка имеет теперь четкий план действий. (И приглашение на обследование).

На самом деле (пока мы еще не знали подробностей), у меня тоже было впечатление, что доминируют признаки нейропатии. Клинически выраженная ангиопатия (с облитерирующим атеросклерозом, перемежающейся хромотой и гангреной) кажется, развивается несколько позже, чем нейропатия. А об ангиопатии (микро) сетчатки тогда речи еще не шло.

Сообщение от naumov

В каком порядке проводить обследования, с чего начать? Пока у меня одни вопросы

Не спрашивайте нас, что раньше делать - электромиографию или УЗДГ сосудов. НАЧАТЬ нужно с визита к грамотному эндокринологу, который поможет Вам составить план обследования, будет заниматься подбором терапии и ОБУЧЕНИЕМ (направление в "Школу диабета").

P.S. Снова Галина Афанасьевна меня опередила Не буду уж исправлять...

[doctor101]

Ув коллеги.Давайте абстрагируемся от конкреиного случая.
Я хочу , как семейный врач, на прием пациента которому отведено 15 минут, начертить схему по которой в подобной ситуации поступил бы ЗДЕСЬ любой семейный врач./опускаю сбор анамнеза и занесение данных в компьютер/
-направление на анализы, включая пресловутый б12 ЕMG
-направление к окулисту
-направление к сосудистому хирургу.
-направление к невропатологу.
-направление к ортопеду/с имеющимися снимками/
Получив ответы -к эндокринологу
Вариант второй-сразу к эндокринологу и /из опыта/
получение рекомендации-выполнить вышеперечисленное и вернуться с результатами.
А как вРОССИИ?

[EVP]

Уважаемые доктора, не корысти ради, а только волею матушки моей.... не называйте,пожалуйста, электромиографию электромиелографией.