|
#18
08.09.2003, 23:45
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Что же до позиции сторон, то мне Ваша позиция, откровенно говоря, совсем неясна. Но это мелочь, конечно. До свидания. 
|
|
#20
09.09.2003, 08:20
|
|||
|
|||
|
А все таки можно уточнить конкретное наименование больницы??? чтобы знать куда не рекомендовать пациентам обращаться. Я сам 5 лет работал в 67 ГКБ, но описанных Вами проблем в столь гротескной форме (мед.сортировки в мирных условиях) не встречал, всегда пытался найти варианты самостоятельного решения проблем. Например, будучи в Шатах на стажировке купил в 1993 офтальмоскоп (узнав, кстати там, что это дело любого доктора, уметь посмотреть глазное дно) и после этого всем больным глазное дно смотрю при необходимости сам (а офтальмолога зову лишь для уточнения нюансов). Также почти всегда находились варианты с КТ (а это были 1994-8 годы). Написал я это все не с целью "обидеть кого-либо", а лишь посоветовать взглянуть на ситуацию под другим углом - неужели не противно "лечить" по принципам "военно-полевой хирургии"???
С уважением,
|
|
#21
09.09.2003, 08:30
|
||||
|
||||
|
Как обычно , присоединюсь к доктору Кушелю . Ива Конер ( ведущий специалист в области диабетической ретинопатии ) как -то сказала " диабетическая ретинопатия - cлишком серьезное дело . чтобы доверять ее окулистам " .Мы сделали из этого " mot ' практический вывод - обучили диабетолога смотреть глазное дно - это не так уж невероятно сложно . но при скрининговом обслдовании нашим диабетологом Л. Яковлевой больных с диабетом неэндокринных стационаров было выявлено около 10 процентов , нуждающихся в экстренной лазерной коагуляции .
|
|
#22
09.09.2003, 09:52
|
||||
|
||||
|
К сожалению, пропустил начало...
Уважаемые доктора, мне представляется, что дискуссия зашла в тупик. Если уж зашел разговор о неврологическом диагнозе, то вероятно следовало бы сначала попросить уважаемую коллегу Plein описать невр. статус. И еще удивительно читать споры по поводу болевого синдрома: вполне реальная ситуация - либо за счет промежуточного нерва, либо - действительно сочетанное поражение (тройничный). Эти ситуации часто и разграничить невозможно, поскольку там не только совместное расположение в канале, но и анастамозы имеются. В любом случае, боль не исключается из общей картины прозопареза.
|
|
|
|
#23
09.09.2003, 16:44
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Что же до просьбы описать статус, то я не испытывал бы никакого доверия к этому статусу, так что это ничего не даст.
|
|
#24
09.09.2003, 17:06
|
|||
|
|||
|
Мне кажется, что оценивать тонкости неврологического статуса по интернет кроме ситуаций гемипараз/гемиплегия/парапарез и т.д. довольно проблематично. Тем более недоверие вызовет НС, описанный человеком, относящим болевой синдром к нейропатии лицевого нерва....
|
|
#25
10.09.2003, 09:51
|
||||
|
||||
|
Уважаемый neuron.
Мне придется еще больше извиняться, но, во-первых, проведение болевой чувствительности - вопрос на сегодняшний день вообще абстрактный и спорный (если в плане теории - то непонятно, какой вид чувствительности конкретно относить к болевой); и во-вторых, как Вы тогда объясняете такую патологию, как невралгия промежуточного нерва? По поводу разграничений - в реальности встречается такое разнообразие краниальных невропатий, что даже классический уровень поражения не всегда можно уверенно назвать, а найти причину боли - задача еще более сложная, поскольку, иногда кроме самого болевого синдрома можно вообще ничего не найти, даже изменений какой-либо чувствительности.  PS. Я уже не касаюсь вопроса из другой оперы о том, что и в клинике классического п. Белла ему в половине случаев предшествует заушная болезненность.
|
|
#26
10.09.2003, 18:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я продолжаю утверждать, что промежуточный нерв не проводит болевую чувствительность. Но, известно, что отвечает за вкусовую чувствительность и вегетативные функции. Невралгия промежуточного нерва имеет место быть, по крайней мере, в классификациях и немногочисленных статьях. Она проявляется в том, что больной ощущает боли в глубоких отделах уха по типу электрических ударов. Иногда этому сопутствует изменение вкуса, головокружение и повышенное слюноотделение (Loeser J. D. Cranial neuralgias. The management of pain, Vol 1, Second Edition, 1990, Lea & Febiger, Philadelphia; Lovely TJ, Jannetta PJ. Surgical management of geniculate neuralgia. Am J Otol. 1997. 18(4):512-7). Как видим, это не имеет ничего общего с рассматриваемым случаем, но сам по себе вопрос действительно интересен. В чем же причина невралгии, если вовлеченным оказывается нерв, отвечающий за вкусовую чувствительность? Считается, что возможна невралгия любого нерва, который имеет афференты (Yentur EA, Yegul I. Nervus intermedius neuralgia: an uncommon pain syndrome with an uncommon etiology. J Pain Symptom Manage. 2000. 19(6):407-8). Это весьма спекулятивное заявление, так как никто не изучал данный конкретный вопрос. К тому же, изучение его весьма затруднено. По сути дела, нам доступен только клинический метод, так как очень трудно заставить животных пожаловаться на боль. Поэтому будем опираться только на него. Рассмотрим статью, которая имеет одну из наиболее больших выборок больных с невралгией промежуточного нерва – 14 человек (Lovely TJ, Jannetta PJ. Surgical management of geniculate neuralgia. Am J Otol. 1997. 18(4):512-7). Что же мы видим? Авторы проводили хирургическое лечение этих больных с установленным диагнозом невралгии промежуточного нерва. Они выполняли секцию промежуточного нерва. Казалось бы, это четко подтверждает диагноз, если бы не один небольшой момент. Авторы в ходе операции также обнаруживали сосудистую компрессию V, IX и X нервов. И благополучно делали их декомпрессию. И более того, даже в рекомендациях они указывали, что наряду с манипуляциями на промежуточном нерве нужно выполнять декомпрессию V, IX и X нервов. Что это такое? Случайность? Недостатки диагностики? Возьмем другую статью – 15 больных (Pulec JL. Geniculate neuralgia: diagnosis and surgical management. Geniculate neuralgia: diagnosis and surgical management. Laryngoscope. 1976. 86(7):955-64). Все практически тоже самое: иссечение промежуточного нерва и манипуляции на тройничном нерве. Более выглядит как закономерность. Теперь рассмотрим вопрос с другой стороны. Не секрет, что больных с идиопатическим, либо просто отогенным, периферическим парезом лицевого нерва огромное количество. В соответствие с этим, должно быть также большое количество больных с невралгией промежуточного нерва. Где же они? Где это огромное количество больных невралгией промежуточного нерва, если поражение лицевого нерва и, соответственно, промежуточного, не так уж редко? Наоборот, все авторы указывают на то, что невралгия промежуточного нерва сама по себе является чрезвычайно редкой патологией. Мой вывод прост: несомненно, нарушение функций промежуточного нерва возможно и бывает не так уж редко, но, как правило, на это никто не обращает внимания потому, что в подавляющем большинстве случаев это нарушение функций не проявляется болью. Для того, чтобы появилась боль, необходимо еще какое-то условие, изолированного поражения промежуточного нерва недостаточно. Это условие может заключаться в сочетанном поражении иных нервов, возможно, даже нескольких из них. А раз так, то это сочетанное поражение можно выявить обычными, возможно лишь чуть более скрупулезными, методами неврологического осмотра. И ведь авторы статей выявляют же! Но в заголовках почему-то всегда стоит один несчастный промежуточный нерв. Поэтому это служит лишним доказательством того, что необходимо тщательно изучать неврологический статус. Если у больного есть гипестезия в области иннервации тройничным нервом, то так нужно и писать, есть парез жевательных мышц – записать. Если выявляются боли в одной половине лица, то так и записать, оценить их характер, подумать о том, может быть, это гиперестезия тройничного нерва, а, возможно, и невралгия его. Если что-то не укладывается в предварительный диагноз (а боли при парезе лицевого нерва не укладываются) - немедленное назначение дополнительного обследования. Если у больного есть периферический парез лицевого нерва, возникший на фоне повышенного АД, то нужно быть особенно настороженным в отношении гемипареза, пусть даже очень легкой степени, посмотреть глазное дно и сделать КТ/МРТ, как несколько раз советовал доктор Кушель, а не ограничиваться фразой из учебника Яхно, что это – «патогномоничный признак» болезни, этиология которой до сих пор полностью не ясна. И все записывать по факту, а не думать о том, насколько все сложно в мире неврологии и может быть то, то и то. Все может быть, но это не повод пренебрегать неврологическим статусом и простыми объяснениями происходящего там, где никакие сложности не нужны. Прошу прощения за столь длинную речь. На остальные вопросы из вашего сообщения я отвечать не буду, так как ответ уже подразумевается в этом абзаце. Впрочем, если Вы настаиваете, то могу ответить.
|
|
#27
10.09.2003, 23:58
|
|||
|
|||
|
to neuron
Как бы то ни было, но в конечном итоге Вы мне очень помогли. За что Вам и спасибо.
Тройничный нерв не мог давать заушную и шейную болезненность, т.к. его ветви, проводящие болевую чувствительность ограничиваются краем нижней челюсти и передним отделом слухового прохода. Возможно это все-таки 9, но четкого топического диагноза пока нет to kuzel Ваша идея о личном офтальмоскопе мне понравилась, наверное, я постараюсь воплотить ее в жизнь. В отношении 9, кстати, тоже.
|
|
#28
12.09.2003, 03:17
|
||||
|
||||
|
Уважаемый neuron.
Увы, мне приходится настаивать на продолжении. На самом деле я изначально не предполагал, что данные вопросы требуют разъяснения, считая их риторическими. Однако, Ваш ответный пост вызвал у меня некоторую растерянность. Вероятно, причина этого в том, что мы уклонились от обсуждения клинической ситуации в сторону теоретической неврологии.  Скажу честно, что лично мне ближе как раз та позиция, которую Вы называете спекулятивной. Это ведь всего лишь вопрос о специфической системе болевого анализатора. А, поскольку мне ничего не известно о существовании такового (по крайней мере - ни в рецепторном, ни в проводниковом отделах), я вынужден склоняться к варианту неспецифической болевой рецепции и проводимости. (Кстати, краем уха я слышал, что этот вариант до сегодняшнего дня остается общепринятым в нейрофизиологии и нейроанатомии...) Конечно, я буду несказанно рад, если Вы укажете мне какой-либо специфический проводник, предназначенный для проведения болевого импульса, и заодно объясните, чем обусловлена такая его специализация, или по крайней мере скажете, чем отличается на периферии болевой импульс от любого другого (кроме амплитуды, естественно). И тогда мне сразу станет понятно, как Вы определяете, какой нерв "проводит болевую чувствительность", а какой не проводит. PS. А упрек о пренебрежении неврологическим статусом тоже относится на мой счет?
|
|
#29
12.09.2003, 06:29
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Hard,
Не ожидал я от Вас настолько примитивистического ответа (не сочтите за оскорбление). Болевая чувствительность описана во всех учебниках неврологии, анестезиологии и т.д. Есть пути, волокна, промежуточные центры, центры и т.д. Вы вполне можете это сами прочитать. Ваша позиция мне вполне ясна. Перед тем, как попытаться указать на ее некоторые недостатки, хочу заметить, что весьма трудно провести грань между практической неврологией и «теоретической», как Вы ее назвали. Любой врач должен быть думающим, а, следовательно, опираться не только на свои фундаментальные знания, но и на свои рассуждения, на логику, которая и есть «теоретическая» неврология. Пользуясь этой логикой, хочу указать Вам на некоторое противоречие в Ваших постингах. Рассуждения о том, что невралгию промежуточного нерва и тройничного нельзя иногда отграничить на практике, относятся к «реальной» неврологии или к «теоретической»? Если Вы видели больного, у которого не смогли их разграничить, то, разумеется, для Вас это – «реальная» неврология, а если не видели – то «теоретическая». Для меня это – «теоретическая» неврология, так как до сих пор все удавалось отграничивать. Решите для себя какой неврологии Вы придерживаетесь в соответствие с Вашей классификацией. Возможно, что исчезнет повод для растерянности, когда Вы поймете, что неврология одна. Теперь по существу. Ваши рассуждения можно свести к такому положению: любое раздражение, обладающее достаточно сильной выраженностью, может вызывать боль независимо от типа анализатора, к которому оно приложено. Звучит логично, не так ли? Возьмем тактильный анализатор. Правильность этого утверждения несомненна и проверена практикой. Снова все логично. Теперь возьмем что-то другое. Обонятельный анализатор. Вам приходилось видеть ситуацию, когда человек испытывает боль вследствие раздражения обонятельного анализатора? Я не имею в виду химико-аэрозольные ожоги слизистой носа. Просто резкий запах, но безобидный для слизистой. Вы, несомненно, почувствуете неприятное ощущение, но сможете ли Вы назвать это болью? Проведите эксперимент. Возьмите любой Вам доступный запах и просто усильте его. Усильте многократно. Вы почувствовали боль в соответствие с Вашей теорией? Нет. Вы почувствовали, снова скажу, неприятное ощущение, которое речь не определяет как боль. Следовательно, боль – это нечто специфическое, свойственное далеко не всем анализаторам. Вы скажете, что имели в виду только периферическую чувствительность. Эта фраза не совсем точна, но я ее понял, надеюсь. Обонятельный анализатор имеет те же права, что и вкусовой анализатор, частью которого является промежуточный нерв. Если говорить о «периферической» чувствительности, то мы вернемся опять-таки к очень ограниченной группе «чувствительностей», сильное раздражение которых и вызывает боль. Это можно называть как угодно: специфической болевой, неспецифической болевой, но факт остается фактом – число «чувствительностей», вызывающих боль, ограничено. А, следовательно, нервы, которые проводят чувствительность, не входящую в эту группу, не могут проводить болевую чувствительность. Справедливости ради отмечу, что я в этих рассуждениях исходил из общепринятого смысла термина «боль». Конечно, можно значительно расширить этот смысл и включить в него то самое неприятное ощущение, которое Вы испытываете при усилении запаха. Но ведь это будет уже совсем иной неврологический симптом! Который будет нуждаться в сужении этого смысла для облегчения диагностики! И, таким образом, мы все равно придем к старому доброму термину «боль», который описывает не все «чувствительности». О неврологическом статусе хочу сказать, что да. На Ваш счет. Потому как нельзя искать сложности там, где классические интерпретации все объясняют. Это будет в ущерб больному. Вот когда Вы встретитесь с противоречием во время первого осмотра, не сможете объяснить это противоречие в ходе наблюдения за больным, не сможете ничего вынести из дополнительных методов обследования, вот именно тогда можно говорить о том, что перед Вами встала та сложная задача, когда «даже классический уровень поражения не всегда можно уверенно назвать». Только тогда имеет смысл предполагать, что нерв, несущий вкусовую чувствительность, может давать боль, и именно тогда имеет смысл опровергать классические представления, которые, очевидно, оказались несостоятельными. Также мне очень хочется, чтобы Вы сами разгадали «мистику» паралича Бэлла, которому почему-то «в половине случаев предшествует заушная болезненность». Это несложно.
|
|
#30
12.09.2003, 08:10
|
||||
|
||||
|
Уважаемый neuron.
Весьма благодарен Вам за пространную лекцию о пользе приобщения к теоретической и практической неврологии. Однако, позволю себе заметить, что мой вопрос имел более конкретные рамки. А из Вашего ответа я понял, что Вы хорошо знаете раздел неврологии под условным названием "общее представление или введение в специальность", но я так и не смог уяснить, есть ли у Вас какая либо информация по поводу специфичности проведения болевого импульса. Итак, прошу прощения за повтор, но вопрос звучал: 1. приведите пример периферического нервного волокна, проводящего исключительно болевые импульсы; 2. назовите отличия болевого импульса, идущего по периферическому нервному волокну от любого другого (кроме амплитуды). По поводу "неврологического статуса" Ваш упрек был бы к месту, если бы Вы в данной дискуссии вспомнили о существовании такового до того момента, когда я упомянул о его полезности (см. мой первый пост). По поводу того, что по Вашим словам "нервы, которые проводят чувствительность, не входящую в эту группу, не могут проводить болевую чувствительность": Может Вы в период изучения (опять же с Ваших слов) "болевой чувствительности, описанной во всех учебниках неврологии, анестезиологии и т.д.", не обратили внимания на подобные мелочи, но в некоторых из них упоминается о таких состояниях, когда световые, слуховые и обонятельные раздражения вызывают те самые болевые ощущения, которым Вы, как "думающий, а, следовательно, опирающийся не только на свои фундаментальные знания, но и на свои рассуждения, на логику врач" (снова Ваше определение), отказываете в праве на существование. PS. Полагаю, что в данной ситуации весьма вероятно, что и Ваша уверенность в правильности дифференцированного Вами диагноза также основывается на двух китах: на Вашем знании существа такого физиологического явления как боль (неплохо было бы прочитать, какое же конкретно ее определение Вы имели в виду под словами "старый добрый термин") и на Вашей уверенности в невозможности последующей верификации поставленного Вами диагноза, поскольку Вам, опять же по Вашим словам, "доступен только клинический метод".
|
Линейный вид
