Альфа Д3 тева

[Melnichenko]

И о миакальцике - он способен предотвратить ТОЛЬКО позвоночные переломы- но ему карты в руки, когда боль или когда именно их и надо предотвратить

А история о том, не использовать ли активные формы вместо Д3 как такового в постменопаузальном остеопрозе началась уже давно

Можно, я пока брошу ссылку на аглицком , а потом по ходу дела переведу ?

Или лени ради и педагогики для - пусть доктор почитает?

Calcif Tissue Int. 1997 Jan;60(1):111-4. Links
Is there a differential response to alfacalcidol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? ( отличаются ли эффекты альфакальцидол и витамина Д при лечении остеопороза ? )

Francis RM.
University of Newcastle upon Tyne, Newcastle Upon Tyne, UK.
: There is a decline in serum 25 hydroxyvitamin D (25OHD), 1,25 dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D), and calcium absorption with advancing age, which may lead to secondary hyperparathyroidism and bone loss. ( в пожилом возрасте снижаются 25 гидроксивитамин Д , 1. 25 вит Д , что снижает абсорбцию кальция и ведет к вторичному гиперпаратирозу и потере костной массы )

Studies show a relationship between serum 25OHD and bone density in older men and women, with an inverse correlation between bone density and parathyroid hormone (PTH). ( взаимосвязь 25 ОНД и МПК у пожилых мужчин и женщин и обратная корреляция МПК и паратгомона доказана )


Vitamin D supplementation in this age group improves calcium absorption, suppresses PTH, and decreases bone loss. ( от витамина Д будет всяческая благодать кальция больше всосется в кишках, ПГ подавится и потеря костной массы снизится )

Vitamin D many also reduce the incidence of hip and other nonvertebral fractures, particularly in the frail elderly who are likely to have vitamin D deficiency. ( а в группе очень пожилых , где скорее всего о витамине Д и не слыхивали , глядишь ,бедро и позвоночник не сломаются )

Patients with established vertebral osteoporosis have lower calcium absorption than age-matched control subjects, possibly due to reduced serum 1,25(OH)2D or to relative resistance to the action of vitamin D on the bowel. Malabsorption of calcium in women with vertebral crush fractures does not usually respond to treatment with physiological doses of vitamin D, but can be corrected by pharmacological doses of vitamin D or by low doses of calcitriol or alfacalcidol. In a recent randomized, controlled study in 46 elderly women with radiological evidence of vertebral osteoporosis, alfacalcidol 0.25 micro;g twice daily improved calcium absorption, decreased serum PTH, and reduced alkaline phosphatase, whereas vitamin D2 500-1000 IU daily had no effect over the 6-month study period. Studies of the effect of the vitamin D metabolites in the management of elderly women with established vertebral osteoporosis have yielded conflicting results, but suggest that alfacalcidol and calcitriol may decrease spinal bone loss and reduce the incidence of vertebral fractures. Although vitamin D supplementation decreases bone loss and fracture risk in the frail elderly, vitamin D metabolites may prove more useful in the treatment of elderly women with vertebral osteoporosis.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Melnichenko

И о миакальцике - он способен предотвратить ТОЛЬКО позвоночные перелдомы- но ему карты в руки, когда боль или когда именно их и надо предотвратить

Что-то я запутался. Одним из первых сообщений, которые на РМС оставил LupusDoc, был текст про отсутствие болевой формы остеопороза. Боль, как я понял, определяется микропереломами, т.е. следствием остеопороза. Галина Афанасьевна, скажите пожалуйста, я правильно понял? Спасибо.

[Melnichenko]

Боль при микропереломах при остеопорозе , боль при переломах - есть такая боль, даже у наших Кушингов есть, а у них вообще мало что болит
Я ведь не пишу, что болит остеопороз - болит спина, ребра, сломанная рука

Вот когда у Кушинга спина болит - мы тут как тут с миакальциком, то же у дамы с постменопаузальными компрессионными переломами - хотя сейчас миакальцик как-то все реже используется ....

[ELENA_VLAD]

Галина Афанасьевна! В приведенных примерах, как мне кажется, мы должны планировать не прибавление костной массы, а снижение темпов прогрессирования остеопороза. Верите ли Вы в прибавку костной массы в 80-90 лет? Оценить терапию в рутинной практике возможно только по денситометрии, проведение которой рекомендуется 1 раз в 2 года. Да еще аппарат и область исследования должны быть одни и те же. У нас иногда сравнивают результаты денситометрии позвоночника и шейки бедра, что недопустимо.
Я в сентябре купила своим родителям Д3-тэва? принесла, объяснила (им по 80 лет). Сегодня уточняла, принимали ли? Нет, конечно! Сложно с пожилыми больными.

[LupusDoc]

Ну, давайте по-порядку:

Сообщение от MisterAY

Имелось в виду Ваше отношение к тому, чтобы достаточное количество кальция поступало с пищей, а не с таблеткой: например, 1500 мг кальция с едой плюс витамин Д. Зачем назначать КальцийД3 (Никомед), если человек этот минерал получает в избытке с едой. Для каких ситуаций годится такой подход (из Вашей практики)?

Конечно, кальций, поступающий с пищей, всасывается и участвует в метаболизме костной ткани. И кальций в сыре ничем не хуже кальция в таблетке. Только сыра этого надо каждый день кушать не менее 0,5 кг (и это твердых сортов - т.е. цена от $20 за кило). Много бабушек будут кушать такие продукты? "Нормальное" питание в России - это примерно 400 мг кальция в сутки, это учитывается. Галина Афанасьевна оптимистична - 800 мг в сутки с пищей - это минимум средний класс с превышением типичной "продуктовой корзины" раз этак в 5.

А последний абзац, о котором Вы и спросили, был про дизайн исследований с активной формой витамина Д: хотелось узнать: рандомизированные пациенты получали в обязательном порядке дневную норму кальция с едой? Сколько попадается статей на тему остеопороза, везде авторы сетуют на то, что люди не получают с едой достаточно кальция. Может быть, поэтому в исследованиях вит.Д и не оказался достаточно эффективен.

Существует два "принципиальных" типа РКИ - в 1) кальций обязательно добавляется к лечению, например, бисфосфонатом или альфакальцидолом и 2) потребление кальция контролируется. Тот тип РКИ, где кальций и не добавляется, и не контролируется, можно не рассматривать как качественные.
Так вот, в тех РКИ, где кальций не добавлялся, среднее потребление составило около 800 мг кальция в сутки. Это немного, но типично для западных диет и раза в 2 выше, чем в России.

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.
Только замечания типа оставить в покое просто потому, что возраст впечатлил или о чем думали раньше - не принимаются. Нужен дельный совет.

Помимо вопроса Галины Афанасьевны задам свой - синдром Шегрена - нет ли лечения глюкокортикоидами? Если ответ ДА - протокол лечения глюкокортикоидного остеопороза. Без бисфосфонатов вряд ли обойтись.

Второй пример более простой и более типичный. Здесь, пожалуй, вопрос в моем недостатке практического опыта лечения остеопороза - а не в теоретических познаниях. Возраст 78 лет. Перенесла перелом луча в типичном месте. Обратилась. Первая рекомендация - денситометрия. Результата пока нет, но его можно легко предугадать - остеопороз. Бабушка и раньше любила молочные продукты, а теперь очень старательно стала следить за диетой и съедает в пересчете не менее 1500 мг в сутки - даже до 2000 мг. Как её лечить?
Альфакальцидол? Кальций Д3 Никомед? На миакальцик уже боюсь решаться - как перенесет (почему у предыдущей пациентки была такая реакция - может, дело в выраженном атеросклерозе церебральном?). Да и показания к нему - тяжелый остеопороз, а это не тот случай. С бисфосфанатами вообще не приходилось работать. Надеюсь на практические советы.

Не верю, что потребляет 2000 мг кальция в сутки. Она что, выпивает 2 литра молока или съедает 600 граммов твердого сыра каждый день? Перелом луча + остеопороз = риск перелома в 30 раз выше, чем у женщины такого же возраста без остеопороза и перелома. Снижают риск периферических переломов бисфосфонаты и стронция ранелат, кальцитонин имеет довольно слабый антирезорбтивный эффект и, скорее, применяется для профилактики, а не для лечения. Ралоксифен не снижает риск периферических перломов.
Добавление кальция нужно, если очень много кушает (не верю!), то ограничивать дозу таблетированного кальция 500 мг и плюс 800 МЕ втамина Д.

[Vladimir_M]

А насколько сопоставимы бифосфонаты и стронция ранелат? Что из них предпочесть, в каких ситуациях назначить тот или иной препарат? И помимо препаратов, рекомендовать ли бабушкам силовой тренинг (ведь общеизвестно, что при нагрузке на кость резорбция замедляется, а в молодом возрасте вообще усиливается остеосинтез)?

[Melnichenko]

Тренинг не рекомендовать - не наберут бабушки такей нагрузки, с нагрузками вообще непросто - большие ведут к потере костной массы ( после потери менструаций вследствие оных же - аменорея атлеток не улучшает кость , понятно что речь не о старушках), малые не влияют на кость - но хоть ловчее будет, не упадет, а что такое средние неведомо миру

Словом, бабушка завтра на Олимпийские игры не пойдет , а по саду пусть гуляет - да и hip -протекторы нынче ничего вроде по дизайну

Стронция ранелат не разрешен FDA и разрешен в Европе, до прямых сравнительных дело пока не дошло - скорее паратгормон сравнивать будут

[LupusDoc]

Сообщение от Vladimir_M

А насколько сопоставимы бифосфонаты и стронция ранелат? Что из них предпочесть, в каких ситуациях назначить тот или иной препарат?

Это хорошй вопрос
Только вот хорошего (т.е. на основании резульатов крупных сравнительных РКИ) ответа дать не получится. Почитайте, например, здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Такие громадные и длительные РКИ дъявольски сложно планировать и проводить. На настоящий момент рекомендация такова, что выбор терапии основывается на индивидуальной оценке баланса возможных рисков нежелательных эффектов и эффективности с учетом ценового фактора и потенциала комплайенса. Т.е. для старта можно выбрать любой из эффективных препаратов.

[Vladimir_M]

Спасибо за ссылку! Как раз сегодня по стечению обстоятельств к нам в эндокринный диспансер приходили представители Сервье, я им задал подобный вопрос. По их словам, бифосфонаты хорошо увеличивают минеральную плотность кости, что подтверждается денситометрией, однако при этом кость прочнее не становится, т.к. они влияют только на резорбцию, а не на остеосинтез. Принципиальное отличие стронция ранелата (по их словам) в том, что он влияет и на остеогенез, улучшая архитектонику (образование новых трабекул), существенно увеличивая прочность кости; что было подтверждено микротомографией, которую для исследования других препаратов не проводили. Звучит логично.
Естественно, "каждый кулик хвалит свое болото", но насколько правомочны такие высказывания?

[Melnichenko]

Вы неправильно поняли представителя - или он не так объяснял

ВСЕ препараты для лечения остеопороза ОБЯЗАНЫ снижать частоту переломов( главная оценка не по НЕ сурррогатному показателю МПК), а частоту переломов снижают и бисфосфонаты, и стронция ранелат

Далее есть подветвь темы : СТРОНЦИЯ ранелат влияет на МПК еще и потому , что стронций плотнее кальция -т о есть успехи по МПК не заменяют тем более у стронция оценки влияния на переломы , но это совсем другая истоерия
А вот у бисфосфонатов возникла и вправду идея - а сколько тормозить резорбцию ? Ведь кость живая и требует непрерывного разрушения и нового синтеза
Отсюда пока теоретическая дорожка ( сама лекцию придумала и читала с иллюстрацией из Руанского собора с разной подсветкой - вроде как образ разных впечатлений и разных механизмов ) к замене в неком возрасте на стронция ранелат успешно затормозивших резрбцию дам, но это пока плохо доказано и рыхло прорисовано ( суха теория и пр )

[MisterAY]

Спасибо за то, что находите время для ответов. Хочу еще кое-что уточнить.
Люпус Док, почему Вы приводите такие рекордные количества сыра. По справочникам в 100 гр голландского сыра содержится 1040 мг кальция, в 100 г молока 120 мг кальция. Итого, совсем правдоподобно выглядит съесть 100 гр сыра и выпить 400 мл молока, чтобы набрать необходимые полтора грамма кальция в сутки.
И еще хочется, чтобы со мной поделились практическими рекомендациями по лечению, а именно: какой бисфосфонат выбрать, какую дозу лучше определить, как долго лечить бисфосфонатом (страшно самостоятельно приступать, никогда не приходилось ни назначать, ни видеть рекомендации по назначению их) и по витамину Д - в течение года делать перерывы на солнечное время, или инсоляция в расчет совсем не берется. Простите за наивные вопросы, но хочется уверенности. Это как-то широко не освещается.
Кстати, про другую бабушку с Шегреном - дебют был лет в 35, давно уже просто сухость слизистых и отсутствие слез, ГКС не лечилась, по крайней мере уже не один десяток лет точно их не получала. Про гиперпаратиреоз - как-то раньше не думали, вроде бы гиперкальциемии не было при обследовании после перелома позвонков (это случилось лет пять назад) - надо поднять все анализы бабушки, будем обследовать в этом направлении - кальций крови, паратгормон.

[Melnichenko]

Сообщение от MisterAY

будем обследовать в этом направлении - кальций крови, паратгормон.

Паратгормон ВСЕГДА повышен при сенильном остеопорозе и при НОРМАЛЬНОМ кальции версия первичного гиперпаратироза отпадает не нужног смотреть паратгормон
Паратирома- третья по частоте опухоль эндокринной системы и встречается у каждого 10 -го человека старше 70 лет

[LupusDoc]

Сообщение от MisterAY

Люпус Док, почему Вы приводите такие рекордные количества сыра. По справочникам в 100 гр голландского сыра содержится 1040 мг кальция, в 100 г молока 120 мг кальция. Итого, совсем правдоподобно выглядит съесть 100 гр сыра и выпить 400 мл молока, чтобы набрать необходимые полтора грамма кальция в сутки.

Оптимистические у Вас, однако, справочники...
В голландском сыре реально содержится около 600-650 мг кальция в 100 граммах, 1000 мг, наверное, может содержаться в самых твердых сырах, типа Грюер. Абсорбируемая фракция кальция из сыра около 32%, т.е. порядка 250 мг из 100 граммов сыра средней твердости.
С содержанием кальция в молоке вполне соглашусь, но абсорбция такая же как из сыра.

И еще хочется, чтобы со мной поделились практическими рекомендациями по лечению, а именно: какой бисфосфонат выбрать, какую дозу лучше определить, как долго лечить бисфосфонатом (страшно самостоятельно приступать, никогда не приходилось ни назначать, ни видеть рекомендации по назначению их) и по витамину Д - в течение года делать перерывы на солнечное время, или инсоляция в расчет совсем не берется. Простите за наивные вопросы, но хочется уверенности. Это как-то широко не освещается.

Вообще есть три широко (в мире) используемых бисфосфоната - алендронат, ризедронат и ибандронат. Состояние регистрации ризедроната в России на настоящий момент мне не известно, есть сведения, что он был подан на регистрацию, но ни в одной офицальной базе данных не фигурирует.

Алендронат более изучен, нежели ибандронат. Алендронат снижает риск переломов как позвоночника, так и внепозвоночных в любом возрасте. Продолжительность приема - длительная, от 5 до 10 лет. Есть сведения, что после 5 лет приема сохраняется положительный эффект на МПКТ, который, конечно, с течением времени нивелируется.
Есть два варианта дозирования - 10 мг каждый день или 70 мг 1 раз в неделю.

Ибандронат появился позже, изучен хуже. Доказано положительное влияние на переломы позвоночника, в отношении внепозвоночных переломов ситуация сложнее. В РКИ значимое влияние ибандроната на риск переломов шейки бедра продемонстрировано не было, хотя МПКТ в этой зоне значимо возрастала. И тут вступили в дело "методы математической статистики" и совсем недавно появилось два мета-анализа, в которых оценивается влияние ибандроната на риск внепозвоночных переломов и показано, что это влияние зависит от кумулятивной дозы препарата, т.е. чем больше и дольше пациент принимает ибандронат, тем более значимое снижение риска. Так что ибандронат, наверное, влияет и на риск внепозвоночных переломов, но...
Имеются формы таблеток 2,5 мг для ежедневного приема, 150 мг для приема 1 раз в месяц и препарат для внутривенного введения. Очевидно, комплайенс при приеме 1 раз в месяц должен быть достаточно высокий и это можно рассматривать как преимущство.
Про продолжительность приема ибандроната сказать сложно, таких длительных РКИ как для алендроната пока нет.

При уверенности в хорошем комплайенсе я бы предпочел алендронат, но ежели прием препарата 1 раз в месяц, а не 1 раз в неделю для пациента предпочтителен - то ибандронат (впрочем, у ризедроната тоже есть форма для приема 1 раз в месяц и при его наличии он предпочтительнее ибандроната).

Бисфосфонаты нельзя давать пациентам с острой патологией ЖКТ (острая язва, эзофагит и т.п.), при развитии симптомов эзофагита прием бисфосфонатов следует прекратить.
Бисфосфонаты следует принимать утром натощак, запивая не менее чем полным стаканом воды, после приема пациент не должен лежать (надо стоять или сидеть) в течение не менее 30 минут. Прием пищи разрешается не ранее чем через 30 минут для алендроната и не ранее чем через 60 мин для ибандроната.

Кальций при лечении бисфосфонатами добавляется с учетом пищевого потребления, обычно около 1000-1500 мг, так чтобы суточное потребление не превышало 2000 мг. Витамин Д в постменопаузе назначается в дозе 800 МЕ в сутки, от инсоляции доза не зависит.

[o_udovichenko]

Сообщение от MisterAY

Первый пример посложнее: возраст под 90 лет, но интеллектуально сохранная очень хорошая бабушка. Компрессионный остеопоротический перелом поясничных позвонков (подтвердили МРТ) Атеросклероз. Мочекаменная болезнь. Болезнь Шегрена. На миакальцик реакция совершенно неожиданная в виде острой дезориентации. Пришлось отказаться. Принимала кальций-сандоз форте (растворимая форма). Какое-то время спустя появилась моча с визуальным осадком, без воспалительных изменений, без протеинурии. Отменили кальций и все нормализовалось. (В том периферическом городе, где она живет ,суточной кальцийурией никто не занимался и каждый раз - как в бой - для постоянного пользования не получилось договориться). Провели короткий курс инъекций ретаболила, но надолго не решились, т.к. анаболики тоже могут сами вызывать остеопению.
Что еще можно предпринять, как вести эту больную.

А чем плохи бифосфонаты? Фосамакс 70 мг 1 раз в неделю или другой препарат?
Только следить, чтобы ионизированный кальций не снижался ниже нормы на фоне лечения...
А кстати, не может ли причиной дезориентации быть гипокальциемия? (хотя это, возможно, и фантастическое предположение, если не было других симптомов гипокальциемии...)
-------------------------------------
Sorry, слегка опоздал с сообщением...

[MisterAY]

еще раз спасибо, глубокоуважаемые коллеги.
Уважаемый Олег Викторович, бабушка с переломом позвоночника принимать фосамакс никак не может - невозможно стоять полчаса- боли в спине, даже с корсетом, кроме того - полное отсутствие слюны, надо пожалеть ее пищевод.
Уважаемый Люпус Док, у меня сведения из справочника по диетологии от две тысячи не помню какого года (широкая желтая книженция в твердой обложке - автора не вспомню, сейчас она далеко от меня), но в интернете нашлась другая книга, в конце которой таблицы в принципе идентичны (под редакцией Губергриц) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Неужели раньше так врали относительно содержания кальция (не верится, если честно) - вполовину эти сведения разнятся с Вашими, если можете, поделитесь источником - хочу прочитать, спасибо заранее.
Кроме того, Вы пишете об абсорбции 32 % кальция - цифра меня совсем запутала, потому что выходит, что съедать пожилому человеку, чтобы перекрыть такое плохое всасывание, надо 4687,5 мг кальция в день. И при этом даже принимая 2 таблетки Кальций Д3 форте в день, у бабули от 1000 мг кальция в таблетке всосется всего 320 мг. Вообще употребить такую прорву кальция с лекарством и пищей станет невозможно. Поэтому меня утешает мысль, что на 32% обращать внимания не надо, т.к. Д3 улучшит всасывание и дневная норма потребления кальция для стариков составляет в среднем 1500 мг уже с поправкой на всякие там нарушения всасывания. У меня просто такой въедливый характер - пока не пойму до конца, не успокоюсь, больным надо же точно говорить: сколько чего употребить в день.
Подытожу, чтобы проверить себя, поправьте при ошибке.
Без бифосфонатов (или других ингибиторов резорбции - чаще всего) лечение постменопаузального и сенильного остеопороза практически не имеет смысла (неужели так - о, ужас, т.к.мне не попался ни один больной, принимающий фосамакс, но масса пациентов принимают кальцийД3).
Спрошу всех, кто мне отвечал - все Вы широко назначаете фосамакс и это Ваш практический опыт, а не только теория?
Если так, то на деле - в целом, хорошо ли переносится? В описании от MSD (производителя) очень устрашающе все описано, а параллельно приведены цифры гастропатий, приближенных к нулю, зато цифры болей в костях, мышцах, суставах и в животе при очевидной или вероятной связи с препаратом впечатляют (до 4% почти), но в тексте это не прокомментировано: почему там вдруг должно заболеть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Так действительно, кости ноют и живот болит, а также хорошо ли переносится совместно с аспирином (давно пьет бабуля из второго примера (сломавшая руку), по причине ГБ с высоким сердечно-сосудистым риском).
Т.о. бабушке , сломавшей руку, с остеопорозом, подтвержденным денситометрией, надо постоянно (ежедневно, круглогодично, пожизненно) пить по 2 таблетки Кальций Д3 форте, съедать недостающие 500 мг кальция в виде продуктов, а также еженедельно принимать фосамакс по 70 мг по всем правилам (думаю, будет пить, как бомбу, если решится - столько предосторожностей) без перерывов года эдак 4-5, а там появятся новые данные по безопасной продолжительности приема.
А также с какой кратностью контролировать кальций крови и нужно ли контролировать суточную кальциурию - как Вы рекомендуете пациентам?
Если для вашей практики эти схемы лечения - рутина, то ответить, наверное, не составит труда...
Еще раз большое спасибо за ответы.