Всё, что Вы хотели знать о бета-блокаторах, но боялись спросить.

[FRSM]

Единого кардиологического мнемия, кажется, нет. Из знакомых кардиологов многие соглашаются с нижеуказанным.
А гайдлайн - в последней стадии разработки и обещают к декабрю. Все - в напряжении!



BETA BLOCKERS IN ISCHEMIC HEART DISEASE AS “CARDIOPROTECTION” IN THE ERA OF ACE INHIBITION AND RAPID REVASCULARIZATION
B.F. Uretsky
University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, TX, U.S.A.

Most of the evidence to support the use of beta blockers in ischemic heart disease for cardioprotection was gathered prior to the era in which therapies such as ACE inhibition, platelet inhibition, and rapid revascularization for acute coronary syndromes was well established. It is reasonable, therefore, to review current recommendations for beta blocker use as cardioprotective agents in this light.
The ACC/AHA guidelines recommends as a Class I indication beta blockade post-Q wave MI in all pts except those with difficult to control heart failure. The CAPRICORN trial using carvedilol has confirmed earlier studies on the value of beta blocker in decreasing mortality and recurrent myocardial infarction. On the other hand, meta-analyses suggest that the very early use of intravenous beta blocker has only a limited value in decreasing mortality. Data to support the value of beta blockers as cardioprotective agents in stable and unstable angina are inferred and based in large part on the results of post-MI studies. Finally, in high-risk surgical patients, beta blockers seem to be cardioprotective when given pre-operatively although the length of time pre-operatively and post-operatively are not as clear.
A new use of beta blocker is during coronary angioplasty (PCI). In this setting, the drug is given intra-coronary at relatively high doses to avoid systemic adverse effects, hypotension, and bradycardia. In a recent prospective randomized trial, such an approach markedly decrease post-PCI myocardial infarction and improved short-term clinical outcome.

[birdname]

А еще я периодически натыкаюсь на сообщения, что прием бета-блокеров перед ИМ повышает шансы пережить этот самый ИМ (ссылки на именно эту ситуацию сейчас по закону подлости не находятся). Зато вот, нашла про то, что гипертензию ими лечить может быть и полезно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tim Hunter]

Сообщение от Igor73

До этого времени, если у пациента нет ХСН, он не переносил ИМ, нет тахиаритмий я лично Б-АБ своим пациентам не даю, чтобы потом не было мучительно больно.. Голосую в опросе "нет".

Пусть лучше мучительно больно будет больному? А что же Вы им назначаете? Нитроглицерин п/я во время приступа?

Сообщение от dmblok

Альтернатива стоит между препаратами, которые точно не влияют положительно на долгосрочный прогноз и препаратами, эффект которых, скажем так, недостаточно подтвержден.

По-моему, этим все исчерпывается.

[Igor73]

Сообщение от Tim Hunter

Пусть лучше мучительно больно будет больному?

1. Назначение морфина при стабильной стенокардии не только будет эффективно бороться с ангинозными приступами, но и сделает течение стенокардии мучительно приятным.
2. Назначение Б-АБ при стабильной стенокардии не доказано. Мы можем долго обсуждать "+" и "-", но это на сегодняшний день не доказано. Т.е., через 5-6 лет может "вдруг" оказаться, что снижая количество приступов стенокардии, мы убиваем пациентов. Такое, к сожалению, было уже не раз.
3. Оставить пациента без эффективного лечения нельзя (лично мне, как и Tim Hunter, совесть не позволяет), но и давать таблетку, которая может сокаращать пациенту жизнь тоже никак не возможно. Будущее, наверняка, за таблеткой, рассасывающей бляшки. На сегодняшний день, мне видется выход в назначении других антиангинальных препаратов. Если у пациента есть артериальная гипертония, то антагонистов кальция; если АКК ну никак нельзя давать, то, наверное, недоказанные нитраты. Если без Б-АБ ну никак нельзя обойтись, то это необходимо обсудить с пациентом и совместно принять решение о целесообразности препарата в данном конкретном случае. История с нитратами показывает, что многие пациенты могут спокойно обойтись без агрессивной антиангинальной ьерапии.
4. После публикации данных о бесполезности и, м.б., вредности (увеличение количества инсультов) некоторых Б-АБ при АГ, идея пересмотра показаний для их назначения при стабильной стенокардии уже не кажеться такой "дикой".
5. Ответ на вопрос приносят ли пользу Б-АБ при стабильной стенокардии мне найти не удалось. Известно, что применение аспирина, статинов и иАПФ у этой категории пациентов оправдано. Мне также неизвестно, идёт ли какое-либо РКИ по применению Б-АБ при стабильной стенокардии. Буду рад любой информации.

[dmblok]

Сообщение от Igor73

1. Назначение морфина при стабильной стенокардии не только будет эффективно бороться с ангинозными приступами, но и сделает течение стенокардии мучительно приятным.
2. Назначение Б-АБ при стабильной стенокардии не доказано. Мы можем долго обсуждать "+" и "-", но это на сегодняшний день не доказано. Т.е., через 5-6 лет может "вдруг" оказаться, что снижая количество приступов стенокардии, мы убиваем пациентов. Такое, к сожалению, было уже не раз.
3. Оставить пациента без эффективного лечения нельзя (лично мне, как и Tim Hunter, совесть не позволяет), но и давать таблетку, которая может сокаращать пациенту жизнь тоже никак не возможно. Будущее, наверняка, за таблеткой, рассасывающей бляшки. На сегодняшний день, мне видется выход в назначении других антиангинальных препаратов. Если у пациента есть артериальная гипертония, то антагонистов кальция; если АКК ну никак нельзя давать, то, наверное, недоказанные нитраты. Если без Б-АБ ну никак нельзя обойтись, то это необходимо обсудить с пациентом и совместно принять решение о целесообразности препарата в данном конкретном случае. История с нитратами показывает, что многие пациенты могут спокойно обойтись без агрессивной антиангинальной ьерапии.
4. После публикации данных о бесполезности и, м.б., вредности (увеличение количества инсультов) некоторых Б-АБ при АГ, идея пересмотра показаний для их назначения при стабильной стенокардии уже не кажеться такой "дикой".
5. Ответ на вопрос приносят ли пользу Б-АБ при стабильной стенокардии мне найти не удалось. Известно, что применение аспирина, статинов и иАПФ у этой категории пациентов оправдано. Мне также неизвестно, идёт ли какое-либо РКИ по применению Б-АБ при стабильной стенокардии. Буду рад любой информации.

По моему мнению, наверное, полностью согласиться с вышесказанными пунктами нельзя. Но суть не в этом. Любому кардиологу было бы очень интересно узнать, как влияют бета-блокаторы на прогноз у больных со СС. Однако, остается вопрос о возможности проведения этого предполагаемого исследования, который был бы безупречен, как в плане этики, так и в плане дизайна.

[birdname]

Сообщение от Igor73

4. После публикации данных о бесполезности и, м.б., вредности (увеличение количества инсультов) некоторых Б-АБ при АГ

ИМХО, тут ключевое слово - "некоторых".

[chess]

Что касается проведения исследований, представляется, что проспективное плацебоконтролируемое исследование практически в любом виде провести будет сложно. Даже если это будут практически бессимптомные пациенты, как предлагалось выше, какой-то ощутимой разницы с плацебо у них ждать не придется. Видимо, какая-то польза должна быть как раз у более тяжелых пациентов с большим бременем ишемии (и большим риском развития ишемической кардиопатии, электрической нестабильности и проч.). Поэтому на сегодня единственная возможность -тщательно спланированное ретроспективное исследование, с выделением групп больных по тяжести ишемии (ФК или тредмилл-индекс, даже).

[Dtver]

Уважаемые коллеги, я дико извиняюсь, но мы что - вообще перестали читать наши любимые гайды? Или мы уже настолько выше их, что можем позволить себе произвольные вариации на тему?

Рекомендации по фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения ишемии у больных стабильной стенокардией:

Класс I

1. Нитраты короткого действия для быстрого купирования симптомов или ситуационной профилактики с соответствующим инструктажем пациентов по использованию данного лечения (уровень доказательности В)
2. Оценка эффектов ß-адреноблокаторов и титрование до полной дозы; рассмотреть необходимость 24-часовой защиты от ишемии (уровень доказательности А)
3. В случае непереносимости ß-адреноблокаторов или их низкой эффективности попробовать монотерапию антагонистами кальция (уровень доказательности А), нитратами длительного действия (уровень доказательности С) или никорандилом (активатор калиевых каналов) (уровень доказательности С)
4. Если эффект монотерапии ß-адреноблокаторами недостаточен, добавить дигидропиридиновые антагонисты кальция (уровень доказательности В)

Класс IIA

1. В случае непереносимости ß-адреноблокаторов попробовать ингибиторы синусового узла (уровень доказательности В)
2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия (антагонисты кальция с ß-адреноблокаторами) безуспешна, заменить антагонисты кальция на нитраты длительного действия или никорандил. Быть осторожным во избежании толерантности к нитратам (уровень доказательности С)

Источник: Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. 2006 г. Available at [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

В том-то и вопрос, Денис, откуда уровень А? Исследований-то нет...

[riltsov]

Сообщение от Gilarov

В том-то и вопрос, Денис, откуда уровень А? Исследований-то нет...

Не доказано влияние на прогноз при стабильной стенокардии у пациентов не перенесших инфаркт. Но симптоматическая эффективность бета-блокаторов при стабильной стенокардии доказана исследованиями.

Кроме того, антиангинальная эффективность бета-блокаторов очевидна при их применении на практике. Я понимаю, что это не аргумент в эпоху ЕВМ. Но эффективность жгута при артериальном кровотечении тоже не доказана в РКИ, что не делает его неэффективным средством остановки кровотечения.

Почти тоже самое находим в рекомендациях ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina:

IV.TREATMENT
A. Pharmacologic Therapy
Recommendations for Pharmacotherapy to Prevent MI
and Death and to Reduce Symptoms
Class I
1. Aspirin in the absence of contraindications. (Level of
Evidence: A)
2. Beta-blockers as initial therapy in the absence of contraindications
in patients with prior MI (Level of
Evidence: A) or without prior MI. (Level of Evidence:
B)
.....

В полном тексте есть ссылки на исследования подтверждающие эффективность бета-блокаторов.

[acha]

Как я понял в этой дискусии не обсуждается эффективность, а ставится под некоторое сомнение безопасность, т.е. влияние на твердые конечные точки: продолжительность жизни, частота осложнений и т.д. исследования по которым можно сделать однозначный вывод я действительно не нашел.

[dmblok]

Сообщение от Dtver

Уважаемые коллеги, я дико извиняюсь, но мы что - вообще перестали читать наши любимые гайды? Или мы уже настолько выше их, что можем позволить себе произвольные вариации на тему?

Рекомендации по фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения ишемии у больных стабильной стенокардией:...

Дело в том, что больные со СС, крайне неоднородная группа.
Вы сами написали: "для улучшения симптоматики и/или уменьшения ишемии у больных стабильной стенокардией"

Теперь, возьмем для примера гипотетического пациента с легкопредсказуемыми приступами стенокардии напряжения, которые ему удается легко избегать, не доводя себя до пороговой нагрузки. Он постоянно носит в кармане НТГ для: "быстрого купирования симптомов или ситуационной профилактики", принимает статины, аспирин и ингибиторы АПФ. Тесно взаимодействует с кардиологом и четко выполняет его назначения. Данный больной никогда не подвергался операциям по реваскуляризации миокарда, в анамнезе у него не было ИМ. При детальном обследовании у него не выявленно симптомов НК и нарушений ритма сердца.

Как можно еще улучшить симптоматику у этого больного? Нужен ли ему дополнительно ß-адреноблокатор? У меня нет ответов на эти вопросы...

Сообщение от acha

Как я понял в этой дискуссии не обсуждается эффективность, а ставится под некоторое сомнение безопасность, т.е. влияние на твердые конечные точки: продолжительность жизни, частота осложнений и т.д. исследования по которым можно сделать однозначный вывод я действительно не нашел.

В этом-то все и дело.
Кем доказанно, что пролонгированные нитраты хуже ß-адреноблокаторов у больных со СС при том, что, условно говоря, их эффективность по профилактике ангинозных приступов у конкретного больного оказалась одинаковой?

[Igor73]

Сообщение от dmblok

1) Я не сижу на приеме в поликлиннике, поэтому опыт у меня весьма условный, но не могу полностью разделить мнение д-ра Igor73 об очень большом количестве больных стабильной стенокардией без ИМ, НК и PCI в анамнезе.

Не согласен, пациентов со стабильной стенокардией очень много.
"ACC/AHA 2002 Guideline Update for the management of Patients With Chronic Stable Angina
J Am Coll Cardiol 2003

...D. Magnitude of the Problem
There is no question that ischemic heart disease remains a major public health problem. Chronic stable angina is the initial manifestation of ischemic heart disease in approximately one half of patients (3,4). It is difficult to estimate the number of patients with chronic chest pain syndromes in the United States who fall within these guidelines, but clearly it is measured in the millions. The reported annual incidence ofangina is 213 per 100 000 population greater than 30 years old (3). When the Framingham Heart Study (4) is considered, an additional 350 000 Americans each year are covered by these guidelines. The AHA has estimated that 6 200 000 Americans have chest pain (5); however, this may be a conservative estimate. The prevalence of angina can also be estimated by extrapolating from the number of MIs in the United States (892). About one half of patients presenting at the hospital with MI have preceding angina (6). The best current estimate is that there are 1 100 000 patients with MI each year in the United States (5); about one half of these (550 000) survive until hospitalization. Two population-based studies (from Olmsted County, Minnesota, and Framingham, Massachusetts) examined the annual rates of MI in patients with symptoms of angina and reported similar rates of 3% to 3.5% per year (4,7). On this basis, it can be estimated that there are 30 patients with stable angina for every patient with infarction who is hospitalized. As a result, the number of patients with stable angina can be estimated as 30 × 550 000, or 16 500 000. This estimate does not include patients who do not seek medical attention for their chest pain or whose chest pain has a noncardiac cause. Thus, it is likely that the present guidelines cover at least six million Americans and conceivably more than twice that number.»

[Igor73]

Сообщение от chess

Поэтому на сегодня единственная возможность -тщательно спланированное ретроспективное исследование, с выделением групп больных по тяжести ишемии (ФК или тредмилл-индекс, даже).

Дизайн предполагаемого исследования.

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Не согласен, пациентов со стабильной стенокардией очень много.
"ACC/AHA 2002 Guideline Update for the management of Patients With Chronic Stable Angina
J Am Coll Cardiol 2003

...D. Magnitude of the Problem
There is no question that ischemic heart disease remains a major public health problem. Chronic stable angina is the initial manifestation of ischemic heart disease in approximately one half of patients (3,4). It is difficult to estimate the number of patients with chronic chest pain syndromes in the United States who fall within these guidelines, but clearly it is measured in the millions. The reported annual incidence ofangina is 213 per 100 000 population greater than 30 years old (3). When the Framingham Heart Study (4) is considered, an additional 350 000 Americans each year are covered by these guidelines. The AHA has estimated that 6 200 000 Americans have chest pain (5); however, this may be a conservative estimate. The prevalence of angina can also be estimated by extrapolating from the number of MIs in the United States (892). About one half of patients presenting at the hospital with MI have preceding angina (6). The best current estimate is that there are 1 100 000 patients with MI each year in the United States (5); about one half of these (550 000) survive until hospitalization. Two population-based studies (from Olmsted County, Minnesota, and Framingham, Massachusetts) examined the annual rates of MI in patients with symptoms of angina and reported similar rates of 3% to 3.5% per year (4,7). On this basis, it can be estimated that there are 30 patients with stable angina for every patient with infarction who is hospitalized. As a result, the number of patients with stable angina can be estimated as 30 × 550 000, or 16 500 000. This estimate does not include patients who do not seek medical attention for their chest pain or whose chest pain has a noncardiac cause. Thus, it is likely that the present guidelines cover at least six million Americans and conceivably more than twice that number.»

Разрешите не дублировать полностью дискуссию со старой ветки, в том числе с Вашим участием, а привести лишь несколько отдельных сообщений:
http://forums.rusmedserv.com/showpos...8&postcount=32

http://forums.rusmedserv.com/showpos...0&postcount=34

http://forums.rusmedserv.com/showpos...7&postcount=35