трехнедельная внутримозговая гематома и тактика ведения после ЧКВ

[tourunov]

Сообщение от dmblok

Ну в остром периоде ИМ, тем более у больного с нестабильной динамикой вопросы консультаций, согласований и сложных дополнительных методов обследования были затруднены.

Я имел в виду консультацию в будущем, пока надо стабилизировать, это ясно.

Сообщение от dmblok

А насколько вообще допустимо применение дезагрегантов при подобном повреждении?

Здравый смысл и инструкция к препарату подсказывает, что можно, но осторожно Вот в приведенном выше обзоре говорится о связанной с клопидогрелем повышенной частоте повторный кровотечений - вполне ожидаемый результат, к сожалению... Я бы поступил так: нагрузочную дозу клопидогреля не дал бы ни за что, насчет первой дозы аспирина - ну, имхо, миллиграмм 150 можно дать, далее продолжил бы аспирин по 100 и + - консультация с неврологами, нейрохирургами, более опытными коллегами - если бы вместе приняли решение, что риск не перевешивает пользу - далее по 75 мг клопи. Такая тактика кажется мне оптимальной вот почему: даже нагрузочная доза клопи тромбоциты полностью не "отравит" - в идеале нужен еще 2b/3а, который, понятно, такому больному вводить никто не будет, поэтому польза нагрузочной дозы кажется мне сомнительной. Относительно хронического лечения клопи в малых дозах - не думаю, что задержка с началом терапии на несколько дней (есди, конечно, будет принято решение о ее начале) сможет сильно снизить бенефит от антитромбоцитарного лечения. Будет гораздо хуже, если пациент на фоне "low-output state" еще и закровит...

[tourunov]

Сообщение от Chevychelov

в том числе двойная (тройная) антиагрегантная терапия, не противопоказано

оно то конечно так, только вот страшно...
тройная антитромботическая терапия - вообще гремучая смесь!, ее бы такому больному ни за что бы не назначил...

[thorn]

Сообщение от tourunov

Такая тактика кажется мне оптимальной вот почему: даже нагрузочная доза клопи тромбоциты полностью не "отравит" - в идеале нужен еще 2b/3а, который, понятно, такому больному вводить никто не будет, поэтому польза нагрузочной дозы кажется мне сомнительной.

Сорри...но по такой логике можно вообще клопи нагрузку никому не давать...

[tourunov]

Нет, понятно, что бенефит от клопидогреля, в т.ч. нагрузочной дозы, есть. Но у больного с недавним внутричерепным кровотечением риск, имхо, пользу явно перевешивает. Опять же, вспомним больных старше 75 лет, которым нагрузочная доза не очень показана (да, забыл добавить - это при сопутствующей ТЛТ, а не ЧКВ, но, по-моему, общую тенденцию показывает хорошо - увеличение частоты кровотечений, связанное с клопидогрелем, не полезно. А наш больной в некотором смысле похож на пожилых пациентов - и у них, и у него повышен риск внутричерепных кровоизлияний).

[Gilarov]

Обзоры не совсем про то... Там говорится о травме на фоне приема препаратов, а у нас прием начинается ПОСЛЕ травмы. Некоторая разница есть. Весь вопрос, насколько 3 недели достаточны, чтобы все зажило. Оно, конечно, не амилоидная, но как там все заросло - неизвестно. Поэтому мне тоже кажется, что нагрузочная доза клопи достаточно опасна. А вот насчет 2в/3а я бы подумал... Они нечасто вызывают внутричерепные кровоизлияния.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Еще по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tourunov]

Сообщение от Gilarov

А вот насчет 2в/3а я бы подумал... Они нечасто вызывают внутричерепные кровоизлияния.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хм, интересная информация. Интересно, как они считали вред от 2b/3a - сравнивали группы получавших препарат и не получавших, точно остальное медикаментозное лечение было идентичным? Интересно бы увидеть полный текст статьи.

[Gilarov]

Сообщение от tourunov

Интересно, как они считали вред от 2b/3a - сравнивали группы получавших препарат и не получавших, точно остальное медикаментозное лечение было идентичным? Интересно бы увидеть полный текст статьи.

Они не сравнивали, вроде бы, а просто оценили абсолютное и относительное число кровоизлияний на фоне терапии.
Полный текст
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сравнивали только в исследованиях и тоже не особо опасно получилось. Там во второй статье есть ссылки.

dmblok одобрил(а): Кроме того блокаторы 2б/3а сильно отличаются по свойствам друг от друга

По монафраму данные не столь обширны.

[acha]

на мой взгляд три недели достаточный срок для того что бы в отсутствии сопутствующей патологии артерий ГМ подойти к вопросу точно так как рекомендовано в инструкции: "можно, но осторожно"
потому как в настоящий момент имеющийся нехороший ОИМ без вмешательства большее зло, нежели ожидаемы риск повторного кровотечения.

[thorn]

Сообщение от Gilarov

Поэтому мне тоже кажется, что нагрузочная доза клопи достаточно опасна. А вот насчет 2в/3а я бы подумал... Они нечасто вызывают внутричерепные кровоизлияния.

...ну у клопи с аспирином в том же MATCH эксцесс внутримозговых гематом где-то с третьего месяца приема. В острой ситуации какая разница, чем эффективно предотвращать стент-тромбоз? Все равно обратной стороной будет геморрагический риск.
2 dmblok: по НФГ проще управлять и отменить можно быстро... А что с пациентом? Не засну ведь...

[Gilarov]

Сообщение от thorn

В острой ситуации какая разница, чем эффективно предотвращать стент-тромбоз?

А может его не надо стентировать?
Цитата из Европейских указивок по лечению STEMI

Routine coronary stent implantation in patients with STEMI decreases the need for target vessel revascularization but is not associated with significant reductions in death or reinfarction rateswhen compared with primary angioplasty.

[dmblok]

Еще вопрос, оставшийся за кадром, про временный ЭКС.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Еще вопрос, оставшийся за кадром, про временный ЭКС.

За 2-х пучковую блокаду при переднем ИМ? Кстати, ЧСС у него какая-то низкая...

[Yariko]

По поводу IIB/IIIa, противопоказаниями к абциксимабу являются

цереброваскулярные нарушения (в течение предшествующих 2 лет, а также при наличии неврологического дефицита); травмы или операции на спинном или головном мозге, внутричерепные опухоли;

Как справедливо отметил Евгений, доказательную базу для таких пациентов найти трудно, мало кто таких пациентов будет в исследование включать.
Любопытное проспективное исследование, хотя, к сожалению, не рандомизированное [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Survivors of intracerebral hemorrhage are at risk for recurrent intracerebral hemorrhage and ischemic cardiovascular and cerebrovascular disease. OBJECTIVE: To determine whether antiplatelet therapy increases the risk of recurrent intracerebral hemorrhage. METHODS: The authors reviewed data from consecutive survivors of primary intracerebral hemorrhage enrolled in a single-center prospective cohort study. Survivors were followed by telephone interview; recurrent intracerebral hemorrhage and post-index antiplatelet agent use and duration were recorded. Cox proportional hazards models was used with antiplatelet agent exposure as a time-dependent variable to assess the effect of antiplatelet agent use on recurrent intracerebral hemorrhage, stratified by lobar and deep hemispheric location. RESULTS: Recurrent intracerebral hemorrhage was more common in survivors of lobar hemorrhage compared with survivors of deep hemorrhage (cumulative 2-year rate 22% vs 4%; p = 0.007). Antiplatelet agents were prescribed in 22% of intracerebral hemorrhage survivors (27/127 lobar, 19/80 deep hemispheric), most commonly for prevention of ischemic heart disease. Antiplatelet agent use was not associated with intracerebral hemorrhage recurrence in survivors of either lobar hemorrhage (hazard ratio [HR] 0.8, 95% CI 0.3 to 2.3, p = 0.73) or of deep hemorrhage (HR 1.2, 95% CI 0.1 to 14.3, p = 0.88). CONCLUSION: Antiplatelet agent use is relatively common following intracerebral hemorrhage but did not appear to be associated with a large increased risk of intracerebral hemorrhage recurrence in this observational study.

еще одно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Prior antiplatelet use does not affect hemorrhage growth or outcome after ICH
Objective: To examine whether antiplatelet medication use at onset of intracerebral hemorrhage (ICH) is associated with hemorrhage growth and outcome after spontaneous ICH using a large, prospectively collected database from a recent clinical trial.

Methods: The Cerebral Hemorrhage and NXY-059 Treatment trial was a randomized, placebo-controlled trial of NXY-059 after spontaneous ICH. We analyzed patients in the placebo arm, and correlated antiplatelet medication use at the time of ICH with initial ICH volumes, ICH growth in the first 72 hours, and modified Rankin Score at 90 days. Patients on oral anticoagulation were excluded.

Results: There were 282 patients included in this analysis, including 70 (24.8%) who were taking antiplatelet medications at ICH onset. Use of antiplatelet medications at ICH onset had no association with the volume of ICH at presentation, growth of ICH at 72 hours, initial edema volume, or edema growth. In multivariable analysis, there was no association of use of antiplatelet medications with any hemorrhage expansion (relative risk [RR] 0.85 [upper limit of confidence interval (UCI) 1.03], p = 0.16), hemorrhage expansion greater than 33% (RR 0.77 [UCI 1.18], p = 0.32), or clinical outcome at 90 days (odds ratio 0.67, 95% confidence interval 0.39–1.14, p = 0.14).

Conclusions: Use of antiplatelet medications at intracerebral hemorrhage (ICH) onset is not associated with increased hemorrhage volumes, hemorrhage expansion, or clinical outcome at 90 days. These findings suggest that attempts to reverse antiplatelet medications after ICH may not be warranted.

[thorn]

Сообщение от dmblok

Еще вопрос, оставшийся за кадром, про временный ЭКС.

При реваскуляризации блокада не уйдет? Сроки небольшие... Если по гайдам, то transcutaneous pacing - I, transvenous pacing - IIb... С наружной как-то не очень получалось у меня правда - если уж надо, все равно эндокардиальной не избежать. Имхо я бы до реваскуляризации электрод не ставил, если что, рентгенхирурги у себя это быстро делают, а потом посмотреть останется ли блокада...

[dmblok]

Сообщение от thorn

При реваскуляризации блокада не уйдет? Сроки небольшие... Если по гайдам, то transcutaneous pacing - I, transvenous pacing - IIb...

©2010 UpToDate®
Recommendations for temporary transvenous pacing in acute myocardial infarction

Class I
1. Asystole.
2. Symptomatic bradycardia (includes sinus bradycardia with hypotension and type I second-degree atrioventricular [AV] block with hypotension not responsive to atropine).
3. Bilateral bundle branch block (BBB) (alternating BBB or RBBB with alternating LAFB/LPFB) (any age).
4. New or indeterminate age bifascicular block (RBBB with LAFB or LPFB, or LBBB) with first-degree AV block.
5. Mobitz type II second-degree AV block.
Class IIa
1. RBBB and LAFB or LPFB (new or indeterminate).
2. RBBB with first-degree AV block.
3. LBBB, new or indeterminate.
4. Incessant ventricular tachycardia, for atrial or ventricular overdrive pacing.
5. Recurrent sinus pauses (>3 seconds) not responsive to atropine
Class IIb
1. Bifascicular block of indeterminate age.
2. New or age-indeterminate isolated RBBB.