Макроаденома гипофиза, ВХНН

[Sorokin]

Алексей Анатольевич, спасибо за ликбез.
А насчёт специализированных центров - у нас в НИИ травматологии и ортопедии есть центр, работающий по квотам, где врачи выполняют транссфеноидальные вмешательства и в количестве больше 50 в год, другое дело, качество... Видимо, формально обосновать необходимость направления больного в Москву или Питер не получится на бумагах.

[Sorokin]

Владислав Юрьевич, то же самое и в дорожной больнице.
Забыл написать сразу: результаты ОГТТ:
0' СТГ 1.9 мЕд/л
30' СТГ 0.303 мЕд/л
60' СТГ 0.183 мЕд/л
90' СТГ 0.171 мЕд/л
120' СТГ 0.183 мЕд/л.
Итого: опухоль неактивная. Запланирована операция. О результатах доложу.

[Sorokin]

Наши нейрохирурги утверждают о невозможности транссфеноидального доступа с учётом прорастания опухоли в основную пазуху. Скажите, пожалуйста, это действительно так?

[Cherebillo]

97-98% аденом, согласно последним работам, возможно успешно удалить транссфеноидальным эндоскопическим доступом. Судя по заключению МРТ, крайне сомнительно что в данной ситуации это было бы невозможно. И если невозможно в одном центре, то весьма возможно в другом - более специализированном. Но для абсолютно точного ответа - покажите МРТ-снимки.

[Sorokin]

Не смотря на архивацию, получился большой объём.

КТ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

МРТ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Cherebillo]

Посмотрел МРТ. в данной ситуации даже обсуждать нечего. Удалять подобную опухоль возможно и необходимо только транссфеноидальным эндоскопическим доступом. Более того, убирать ее транскраниально не только намного травматичнее и опаснее, но и с вероятностью значительно меньшей радикальности.

[Sorokin]

Большое спасибо, Владислав Юрьевич! Скорее всего, будем направлять больного в ВМедА. Скажите, пожалуйста, если квоту оформить нам не удастся, сколько может ориентировочно стоить такая операция + пребывание в стационаре?

[Sorokin]

Квота оформлена, пациент получил приглашение на операцию в НИИ им. Бурденко на начало июня. Надпочечниковая недостаточность компенсирована.
В анализах - низкий пролактин, ИФР-1. Назначил повторное определение пролактина с разведением сыворотки.

[Sorokin]

2 мая выполнено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза в НИИ им. Н.Н.Бурденко. Гистологический диагноз: аденома гипофиза с полиморфизмом ядер.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
После прилёта на родину у пациента в течение 7-10 дней постоянное головокружение при принятии вертикального положения, вынужден ходить с тростью. Также беспокоит бессонница.
Назоликвореи нет.

АД сохраняется на уровне 85-95/57-65 мм.рт.ст., ЧСС 58-70 в минуту.
После выписки принимает кортеф 10 мг утром и в 16:00, преднизолон 5 мг вечером (почему-то акцент дозы на вечер).
Кожа сухая, бледноватая, пастозность стоп, голеней. Немного увеличилась масса тела - 70 кг.

24.04.2012: пролактин < 10.6 мЕд/л, СТГ < 0.05 нг/мл, ТТГ 2.18 мЕд/л, свТ4 9.61 пмоль/л (реф. 11.5 - 22.7), ИФР-1 38.1 нг/мл.
Похоже, у пациента ещё до операции был пангипопитуитаризм.
03.05.2012: пролактин < 10.6 мЕд/л, СТГ 0.721 нг/мл, ТТГ 0.474 мЕд/л, свТ4 9.81 пмоль/л (реф. 11.5 - 22.7).
Выполнена DEXA, результат пациент на приём не принёс, но со слов - остеопороз проксимального отдела бедренных костей, планируем начать терапию алендронатом, препаратами кальция и витамина D.

Я порекомендовал снизить дозы заместительной терапии ГКС: кортеф пока 10 мг 3 раза в день. Дозу левотироксина на данном этапе порекомендовал увеличить до 75 мкг.
Через 3 мес проконтролируем свТ4, ИФР-1, пролактин, МРТ головного мозга; думаю, показана будет периметрия.
Больше всего меня смущает появившееся головокружение и стабильно низкое АД (как и до операции), которым я не могу найти объяснения. Помогите, пожалуйста, советом и подскажите, что можно было бы изменить в терапии. Чувствую себя неуверенно.

[Melnichenko]

Это не акцент - кортеф не дотягивает , 20 кортефа + 5 ПЗ ?
ТТГ не смотрим - только св Т4

[Sorokin]

Спасибо большое! Про ТТГ знаю. Анализы выполнялись в НИИ Бурденко.

утром кортеф 10 мг
в 16:00 кортеф 10 мг
вечером преднизолон 5 мг
С учётом того, что 5 мг преднизолона превосходят по активности 10 мг кортефа, считаю, что в назначениях акцент дозы был сделан на вечер.

Я отменил преднизолон, назначив кортеф пока по 10 мг 3 раза в день.

[Melnichenko]

Кортеф не тянет на всю ночь- поэтому пз на ночь мб удобен

[Sorokin]

Спасибо! Это моя проблема мыслить стандартами. Скорее всего, в периоперационном периоде это действительно было важно, но ведь сейчас можно полностью переводить на кортеф и медленно снижать дозы?
Как Вы думаете, с чем можно связать артериальную гипотензию? Беспокоит головокружение, которое существенно снижает качество жизни.

[Melnichenko]

Если даже вы дадите последнюю таблетку кортефа вечером, ее может не хватить до утра- поэтому нередко бывает удобно 2, 5 мг преднизолона вечером
30 мг кортефа в сутки сейчас считается много

[Cherebillo]

С Галиной Афанасьевной полностью согласен (одобрялки не работают). Сейчас надо полностью компенсировать надпочечниковую недостаточность, тогда и давление будет повыше и самочувствие лучше.
А через 2-3 месяца МРТ-контроль.