Какова тактика лечения рецидива подострого тиреоидита?

[Dima37]

На 21.10 (это три дня после отмены преднизолона) ТТГ-2.2, Т4св - 12.5. Нужно еще их сдать? Температура с ознобами возобновилась на следующий день после отмены преднизолона.

Анна.

[Melnichenko]

не сдавайте и не ставьте в известность лаборатнов о ничтожной дозе Т4

[Dima37]

Спасибо, буду пробовать попасть на сканирование. Там еще направление на сканирование потребовали - видимо, придется еще его получать.

Анна.

[Dima37]

Галина Афанасьевна, здравствуйте! Сделала сканирование. Результат:

На сцинтиграмме в передней прямой проекции отчетливо визуализируются обе доли щитовидной железы. Железа обычной формы и положения, в видимых размерах не увеличена. Контуры обеих долей ровные, нечеткие, распределение индикатора диффузное неравномерное, снижено, моноядерное, без очаговых аномалий. Общее накопление индикатора (индес захвата) ниже популяционной нормы, по долям симметричное. Индекс захвата(в % от введенного) - 0.76% N 1-1.8%.
Заключение: диффузное снижение общей накопительной функции щитовидной железы, признаки функционально автономных образований не выявлены.

У меня увеличились СОЭ до 81 и С-реактивный белок до 98.7, вечерняя температура повысилась до 37.5. Есть тахикардия - пульс сейчас обычно около 95. То есть, ситуация примерно вернулась к той, что была до начала курса преднизолона. Боли умеренные.

Еще - 19 лет назад была субтотальная резекция щитовидной железы, есть аутоимунный тиреоидит, гипертрофическая форма.

Преднизолон пока не принимаю, у меня сомнения - вылечится ли рецидив дозой 15 мг - может, лучше сейчас садиться, например, на 30 мг преднизолона?

Анна.

[Melnichenko]

Да , это подострый и мы ничего не пропускаем. Начали опять глюкокортикоиды

[Dima37]

Спасибо. Начала пить преднизолон.

Анна.

[Dima37]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна! Извините за беспокойство, очень прошу Вас проконсультировать меня. У меня произошел второй рецидив при приеме преднизолона (30 мг - начальная доза) при снижении до дозы 1 3/4 таблетки. Непонятно, что делать дальше, общее самочувствие постепенно ухудшается (слабость, боли в области сердца и поджелудочной, побаливает горло, иногда болезненность в шее в области щитовидки, першение в горле, ощущение как будто в горле много слизи, часто ощущение отечности, часто хочется откашляться, лор врач явной патологии не находит (видит остаточные катаральные явления). Но иногда горло не болит. Температура сейчас нередко поднимается до 37 в течение дня, потом падает до 35.6-36.5. Когда была здорова, моя нормальная температура 35.3-35.5. Есть ощущение, что если сойти с преднизолона - она вырастет существенно. Выглядит так, что по самочувствию температура и боль в горле - основная проблема... После рецидива нарастила дозу до 2.5 таблетки - стало лучше. С-реактивный белок сейчас 39 при норме до 5, СОЭ 13 при норме до 30. Т.е. полностью воспаление не снялось постепенным наращиванием с 1 3/4 до 2.5 таблетки. Хотя, еще 23 декабря на дозе 3.5 таблетки СОЭ было 2 и скачков температуры не было - т.е. воспаления, видимо, не было. Преднизолон принимала по такой схеме:

До начала преднизолона - 30 октября - СОЭ 81, СРБ - 98.7
2-22 ноября (21 день) - 6 таблеток, 5 ноября (тест Крайля) - СОЭ снизилось до 66, СРБ - 11.3
23-27 ноября (5 дней) - 5.5 таблеток, 27 ноября СОЭ 4
28 ноября - 2 декабря (5 дней) - 5 таблеток, дискомфорт в шее, усиление болезненности в области щитовидной железы
3 - 7 декабря (5 дней) - 5.5 таблеток, улучшение. 6 декабря СОЭ - 1
8 - 11 декабря (4 дня) - 5 таблеток
12 - 15 декабря (4 дня) - 4.5 табл.
16 - 19 декабря (4 дня) - 4 табл.
20-23 декабря (4 дня) - 3.5 табл. 23 декабря СОЭ - 2
24-27 декабря (4 дня) - 3 табл.
28-31 декабря (4 дня) - 2.5 табл.
1-4 января (4 дня) - 2 1/4 табл.
5-8 января (4 дня) - 2 табл.
9 января - 1 3/4 табл, дискомфорт в области щит. железы, усиление болезненности в шее, боль в горле, температура 37. СРБ-44, СОЭ 21
10 января - 2 табл.
с 11 января - 2.5 таблетки
12 января в другой лаборатории - СРБ 39, СОЭ 13 (норма СОЭ в обеих лабораториях до 30).

Еще время от времени пью париет по 10 мг в сутки для защиты желудка.

Сомневаюсь - может, тут не сколько подострый, а что-то другое (скажем, онкология)? Также, есть сомнения – может, это не рецидив подострого, а ОРЗ?

До второго рецидива, 27 ноября была на УЗИ щитовидки в ЭНЦ, врач УЗИ сказала, что не видит явного подострого, что это хронический аутоимунный тиреоидит, и что в любом случае надо постепенно сходить с преднизолона. Узлов, которые надо пунктировать - не видно. На преднизолоне я уже почти 6 месяцев с перерывом в две недели.

Рентген легких в начале ноября: в легких норма, сердце расширено за счет левого желудочка, аорта удлинена в дуге, фрагментарно обызвествлена. Флюорография в июне 13 года - в легких норма, выбухает дуга аорты. Врачи говорят, что это атеросклероз по возрасту, но холестерин у меня меньше 5, я за этим слежу и липидный профиль тоже приближен к норме.

Сдала (12.01.2014) онкомаркеры, некоторые немного повышены -

Cyfra 21-1: 4.19 Норма <3.3 нг/мл
b-2-микроглобулин в крови (бета-2-микроглобулин): 2.98 Норма 0.97 - 2.64
HE4, секреторный белок эпидидимиса человека 4: 140.2 Норма Женщины в постменопаузе -менее 140 пмоль/л,

остальные нормальные:

NSE (Нейрон-специфическая енолаза) 14.88 Норма <16.3
Альфа-фетопротеин 2.5 Норма Небеременные: менее 10
СА15-3 17.3 Норма 0 - 31.3 ед/мл
РЭА 2.1 Норма <5 нг/мл
CA125 11.9 Норма 0 - 35 ед/мл
СА19-9 <2.00 Норма <37 МЕ/мл
SCC 0.8 Норма 0 - 1.5 нг/мл
CA 72-4 1.4 Норма <6.90 ед/мл
ProGRP (прогастрин рилизинг пептид) 46 Норма <50.0 пг/мл

Подскажите, пожалуйста, что дальше делать? Сейчас сижу на 2.5 таблетках преднизолона.
Спасибо.

Анна.

[Melnichenko]

Рак какого органа Вы ищете ?
Если щитовидной железы - то псевдовоспалительная форма достаточно яркая и вряд ли реагирующая на ПЗ опухоль . Объем железы какой ?
( Париет может снижать биодоступность ПЗ )

[Dima37]

Относительно онкологии - предполагаю, может быть, например, что-то с органами шеи, щитовидкой, гортанью, трахеей, пищеводом, желудком, мягкими тканями, головой, легкими, бронхами… Может, с чем-то другим. Непонятно, как определить – где искать?

Объем железы по данным УЗИ:
24.07.13 – 50 мл (начало подострого)
23.10.13 – 44 мл (первый рецидив)
27.11.13 в ЭНЦ – 26.3 мл (на 5.5 таблетках преднизолона)

Первые два УЗИ были у одного врача, третье – у другого.

Еще есть такое подозрение, что может быть рефлюкс – заброс содержимого желудка. Самого диагноза рефлюксной болезни мне не ставили, но давно на гастроскопии находили грыжу ГПОД, часто бывают отрыжки. Может, есть рефлюкс - в том числе, в гортань, бронхи? Может, это вызывает воспаление в гортани, трахее, бронхах? В том числе, с температурой и СОЭ, реагирующими на преднизолон? Почему такое предположение - прием париета нередко приносит облегчение в плане болей в гортани, снижается желание откашливаться (но могут возникать головные боли и тошнота – возможно, побочные явления париета?). Облегчение в плане болей в гортани приносит также сон с приподнятым изголовьем – на двух высоких подушках.

Получается, париет не стоит принимать, когда сижу на преднизолоне – если он может снижать биодоступность ПЗ? Но тогда чем защитить желудок? У меня гастрит, гастродуоденит, метеоризм. 12 лет тому назад лежала в гастроэнтерологии с эрозиями 12-перстной кишки. Очень помогает овсяная каша, отварные мясо и рыба, все овощи и фрукты в отварном виде, иначе на преднизолоне очень тяжело.

Спасибо.
Анна.

[Melnichenko]

То есть Ваша версия - есть два заболевания , одно - подострый тироидит, втрое не диагностирвоано ? Или же есть диффузный зоб , но не подострый тироидит ?
Что для Вас самый важный момент в оценке качества лечения?

[Dima37]

Предполагаю, что может быть либо не подострый (а что-то другое, недиагностированное), либо, может, подострый в сочетании с другим заболеванием. Или, может, такая форма рецидивирующего подострого? Диффузного токсического зоба, думаю, точно нет - гормоны в норме, ТТГ 2.16, Т4св 12.7 на 50 мкг L-тироксина. В оценке качества лечения мне важно, чтобы не было температуры, болей в шее и горле, нормализация СОЭ без преднизолона.

Спасибо.
Анна.

[Melnichenko]

Рецидивирующий подострый - достаточно банальная вещь, нормализация СОЭ не может быть целью лечения - это суррогатный лабораторный показатель.
Ваши фобии тревожат меня больше ,и я советовала бы обсудить с очным врачом - не слишком ли высокие требования к лечению ( условно говоря , 37,5 не повод для преднизолона )и уж тем более не повод для него собственно СОЭ .
Словом , надо понять - заболевание , которое чаще всего спонтанно затухает само ( правда , месяцев через 6 ) надо ли так рьяно лечить и все ли в порядке с осттальными органами?
Надо добавить аткивные формы винамина Д - долгой прием стероидов в постменогпаузе .

[Dima37]

Галина Афанасьевна, очный врач говорил, что если будет второй рецидив - то на операцию. Другой врач говорила, что операция будет сложна для хирурга из-за того, что повторная - спайки и т.д.

Болею уже 7 месяцев - что тоже не добавляет уверенности в том, что главная причина - именно подострый (если он обычно за 6 мес. проходит).

До лечения в начале заболевания (июнь 2013) температура была от 37.6 до 38.5. Температура была очень странная – начиналась в 4-5 вечера и до 8-9 утра, всю ночь, затем падала, а вечером опять и так каждый день. Очень сильная потливость была и днем и ночью. Пульс доходил до 104 в покое, один раз на улице даже потеряла сознание, чего никогда со мной не было. Гормоны прыгали, сначала ТТГ 0.5 и это при Л-тироксине 50 мкг (обычно на этой дозе у меня ТТГ 2.2-3.2), затем 25.3. АТ к ТГ в это время были 280.6 – правда, не знаю, надо ли было сдавать этот анализ. Боли в горле, области, шеи, отдающие в нижнюю челюсть, уши, проблемы со зрением – оно затуманивалось и были яркие полосы перед глазами. Врач сказала, что гипертиреоидную фазу я уже отбегала. Как только села на преднизолон (20 мг), сразу же боли почти ушли, температура стала нормальной, с глазами стало нормально и я почувствовала себя человеком.

После первого рецидива не стали дожидаться температуры за 38 и проблем со зрением - при 37.5 села на преднизолон.

Получается, варианты какие:

1. Сидеть на преднизолоне, считая, что это подострый и что скоро он пройдет сам
2. Сидя на преднизолоне - обследовать весь организм в плане поиска причин температуры и других симптомов
3. Без преднизолона, пытаясь облегчать состояние, скажем, НПВС - считать что это подострый и ждать, что скоро он пройдет сам
4. Без преднизолона, пытаясь облегчать состояние НПВС - обследовать весь организм в плане поиска причин температуры и других симптомов
5. Операция - как понимаю, тоже без 100% гарантии, что поможет, так как нет 100% уверенности, что основная причина - именно подострый, плюс операционные риски.

Возникает вопрос - какой вариант выбрать?

Большое спасибо за рекомендацию по поводу витамина D, подскажите, пожалуйста, какой препарат лучше использовать и в какой дозировке? Альфа-D3-тева подойдет? Анализ на кальций у меня 2.18 ммоль/л.

Спасибо,
Анна.

[Melnichenko]

Проходит первй эпизод, но хронически рецидивирующее тнсение допускает последующие.
Теперь по порядеку
1/ пожизненная терапия ПЗ не проводится
2/ сидя, стоя и лежа не столько весь организм обследовать, сколько начать с осного осмотра вменяемого эндокринолога
3/-прлне возможно, без фанатизма
4/ оперируют только четко рецидивирующий подострый и за всю свою многомтрадальную жизнь эндокринолога что - то ге припомню такоговообще , а операция- удаление всей железы, чему рециливироаать и какие там спайки, это от лукавого.

[Dima37]

Галина Афанасьевна, спасибо большое за ответ. К кому из эндокринологов в Москве Вы бы порекомендовали обратиться? По поводу витамина Д, подскажите, пожалуйста, какой препарат лучше использовать?

Спасибо,
Анна.