Больной 62г

[Abugov]

Друзья! Забавный спор. Особенно интересно наблюдать дискуссию, не имея возможности просмотреть видео (дача, воздушный нет, скупость…). Тем не менее, если животное мяукает как кошка, не любит собак, любит молоко, маленькое, пушистое и на 4-х лапах - скорее всего этого кошка. Завтра доберусь до "нета из стенки" и посмотрю, но предполагаю, что надо искать повреждение ПНА, которое нередко бывает при грубом воздействии на ОА.

[angio]

Окклюзия ОА конечно проксимальная, но от устья на ~1.5 см - ИМХО, это многовато, чтобы компрометировать ПМЖА.

[KMN]

Сообщение от mizin1

Это я так по-простому ее правожелудочковой назвал. Артерии, кровоснабжающие ПЖ называются по порядку: конусная артерия, артерия острого края (1-я, 2-я...). А почему вы спрашиваете? Это, кажется, известный факт. По представленным видео точно не скажешь, что это конусная ветвь. Можно предполагать, учитывая все остальное.

мне кажется закрылась первая артерия острого края, конусная жива. Она может кровоснабжать перегородку?

[dmblok]

Спасибо за обуждение.

Сообщение от rsp

Еще ангио-контроль был после эпизода фибрилляции? В какой последовательности проводилась реваскуляризация? что жидкого, кроме контраста (кстати какой контраст?), вводилось интракоронарно в систему ЛКА при реканализации ОА?

Нет больше ангиографию не делали. Контраст, наверное, визипак. Больше ничего не вводили. Сначала делали ОА, потом ПКА.

Сообщение от tourunov

Еще вопрос - что на ЭКГ во время второй ангиографии?

Элевации сохранялись примерно 12 часов.

Сообщение от rsp

Наиболее очевидное объяснение переднего инфаркта - это относительно большая микроэмболия в систему ПНА в процессе реканализации ОА.

А почему так долго держалась элевация? Почему не видно замедление пассажа контраста во время контроля по ПНА?

Сообщение от rsp

Как вариант, другая причина произошедшего - в шприце для интракоронарного введения нитроглицерина (если его вводили) по ошибке находилось что-то другое... Надо уточнить у оп.сестры или асистента не произошла ли досадная ошибка, редко, но и такое бывает, чел.фактор

Это крайне маловероятно.

С нашей точки зрения закрылась 2-я правожелудочковая ветвь ( красная стрелочка). А первая-конусная (черная стрелка) не пострадала. Может ли именно она иметь отношение к переднему ИМ?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Один мой знакомый профессор рентгенохирург говорил, что они смело закрывают ПЖ-ветви не опасаясь последствий.

[mizin1]

Предлагаю компромисс. Давайте назовем эту артерию 2-я конусная. И все сойдется.

[Gilarov]

А может это такоцубо?

[dmblok]

Сообщение от mizin1

Предлагаю компромисс. Давайте назовем эту артерию 2-я конусная. И все сойдется.

Я за, особенно если эта "компромиссная" артерия кровоснабжает МЖП и ее окклюзия может привести к переднему ИМ.

Сообщение от Gilarov

А может это такоцубо?

По ЭХО нет новых зон, да и много других несостыковок.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Спасибо за обуждение.

С нашей точки зрения закрылась 2-я правожелудочковая ветвь ( красная стрелочка). А первая-конусная (черная стрелка) не пострадала. Может ли именно она иметь отношение к переднему ИМ?/...
Один мой знакомый профессор рентгенохирург говорил, что они смело закрывают ПЖ-ветви не опасаясь последствий.

То есть все-таки изменения из передней стенки ПЖ...
Скажите пожалуйста,
1 Правый желудочек как-нибудь оценивали (ЭХО, ЭКГ, про изотопы не спрашиваю)
2 Инфаркт по Вашему мнению состоялся? Если да, то какой и его топография.
3 Если инфаркта не было, то как вы оцениваете клиническую ситуацию?
Заранее Спасибо!
PS Правожелудочковые ветви (я так понял, что речь идет об артерии острого края) тоже бывают разные, как и ситуации в которых они "участвуют".

[rsp]

Сообщение от mizin1

Предлагаю компромисс. Давайте назовем эту артерию 2-я конусная. И все сойдется.

тогда уж третья... на повторных ангиограммах от самого устья ПКА отходит первая конусная, которая не контрастировалась на исходной ангиограмме до пластики.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

То есть все-таки изменения из передней стенки ПЖ...
Скажите пожалуйста,
1 Правый желудочек как-нибудь оценивали (ЭХО, ЭКГ, про изотопы не спрашиваю)
2 Инфаркт по Вашему мнению состоялся? Если да, то какой и его топография.
3 Если инфаркта не было, то как вы оцениваете клиническую ситуацию?
Заранее Спасибо!
PS Правожелудочковые ветви (я так понял, что речь идет об артерии острого края) тоже бывают разные, как и ситуации в которых они "участвуют".

Про изменения ПЖ мне ничего неизвестно.
1) Никаких данных за инфаркт ПЖ, с моей точки зрения, нет. ЭХО, конечно, делали. Я никогда не видел ИМПЖ с такими элевациями V1-V3.
2)Состоялся. Топография, судя по ЭКГ - передняя. Если есть другие идеи - будем благодарны.
3)Клиническая ситуация стабильная.

Вопрос: может ли дистальная эмболия в русло одной коронарной артерии привести к ИМ в бассейне другой?

[Abugov]

Добрался, посмотрел. Мда..., редкая ситуация. Ответа я не знаю, одни предположения...

Сообщение от ostroumov

Потому, что это ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПЖ!!!
Известно, что она кровоснабжается из ПМЖВ ЛКА. И коллатералей там хватает.

Свободная стенка ПЖ крайне редко и незначительно кровоснабжается из ПНА. Основной источник - ПКА.

Сообщение от KMN

мне кажется закрылась первая артерия острого края, конусная жива. Она может кровоснабжать перегородку?

Действительно, закрылась правожелудочковая ветвь. И это не конусная артерия, несмотря на раннее отхождение. Конусная артерия кровоснабжает выходной отдел ПЖ (конус). Эта артерия идёт на свободную стенку и не участвует в кровоснабжении перегородки.

Сообщение от dmblok

Один мой знакомый профессор рентгенохирург говорил, что они смело закрывают ПЖ-ветви не опасаясь последствий.

Да этот профессор, вместе с коллегами, всю жизнь плевал на правожелудочковые ветви и не встречался с неприятностями от их закрытия.
Повторяю, что ответа я не знаю, но милее всех мне версия от РСП. Тем более, что использовался Амплатц, который всегда грубо воздействует на устье ПНА. Обращает внимание очень большой перфоратор, сдавливаемый в систолу. Создаётся впечатление о серьёзной гипертрофии МЖП. В этом случае, эмболия в одну из септальный ветвей может привести к большому объёму некроза.
Так что я за эмболию.
P.S. Вспомнил, у меня было несколько случаев передних ИМ, после суперселективных инъекции в конусную артерию, коллатерализирующую окклюзированную ПНА. Впрочем, к данному случаю это, скорее всего, отношения не имеет.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Про изменения ПЖ мне ничего неизвестно.
1) Никаких данных за инфаркт ПЖ, с моей точки зрения, нет. ЭХО, конечно, делали. Я никогда не видел ИМПЖ с такими элевациями V1-V3.
2)Состоялся. Топография, судя по ЭКГ - передняя. Если есть другие идеи - будем благодарны.
3)Клиническая ситуация стабильная.

Вопрос: может ли дистальная эмболия в русло одной коронарной артерии привести к ИМ в бассейне другой?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction.
В интернете есть, например, такие работы. Тем более, что "субстрат" Вашего случая как раз под такую топографию.
--Извините за надоедливость, почему Вы считаете что ИМ состоялся, ведь через 12 часов ЭКГ нормализовалась, а на Эхо Вы ничего не нашли?
Спасибо еще раз!

А вот в этой работе элевация в тех же отведениях не меньше, чем в Вашем случае [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
?????

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Right ventricular infarction mimicking extensive anterior infarction.
В интернете есть, например, такие работы. Тем более, что "субстрат" Вашего случая как раз под такую топографию.
--Извините за надоедливость, почему Вы считаете что ИМ состоялся, ведь через 12 часов ЭКГ нормализовалась, а на Эхо Вы ничего не нашли?
Спасибо еще раз!

А вот в этой работе элевация в тех же отведениях не меньше, чем в Вашем случае [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
?????

ИМ состоялся, потому что есть три признака - боль, ЭКГ, ферменты. Кроме того есть связь с манипуляцией и тд.
Спасибо за "наводку" про ПЖ. Будем ее рассматривать. Основное отличие представленного случая и примеров из статей в том, что у данного больного не было изменений в других отведениях кроме V1-V3. Кроме того во время процедуры пострадала небольшая веточка ине было окклюзии основной магистрали.

[tourunov]

Сообщение от Abugov

В этом случае, эмболия в одну из септальный ветвей может привести к большому объёму некроза.

Однако явных признаков дистальной эмболии на контроле не видно. Как я понимаю, между появлением болей и контролем прошло минимальное время, странно что столь несерьезная эмболия, если она вообще была, дала такие мощные изменения ЭКГ. Конечно, STEMI из-за закрытия ветви 2мм диаметра - это тоже очень и очень необычно...
P.S. ПЖ-ветвь действительно не снабжает МЖП (если нет окклюзии ПМЖВ). М.б., элевацию ST дало повреждение правого желудочка - тогда понятно, почему нет зон на эхо... Ради интереса, можно сделать МРТ.
P.P.S. Как обещал про элевацию в передних:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...=33968&page=20
(спасибо д-ру Хомицкой за ссылки )
P.P.S.№2 Интересная ЭКГ и в статье от д-ра Мизина (1-я стр темы)...

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

ИМ состоялся, потому что есть три признака - боль, ЭКГ, ферменты. Кроме того есть связь с манипуляцией и тд.
Спасибо за "наводку" про ПЖ. Будем ее рассматривать. Основное отличие представленного случая и примеров из статей в том, что у данного больного не было изменений в других отведениях кроме V1-V3. Кроме того во время процедуры пострадала небольшая веточка ине было окклюзии основной магистрали.

Извините, Дима, нисколько не хотел вас "доставать".
Если это не вовремя, можете не отвечать, но
1- потому в других отведениях и не было, что в представленных статьях поражена ПКА, а не только ветвь острого края, как в Вашем случае
2- как я понял последние ЭКГ "без следов".
3- ферменты могут быть и при "оглушении" (stunning). (Извинте, ссылки при желании найдутся в интернете).
Моя версия прежняя - локальность из ПЖ при клинике ОКС, разрешившаяся "оглушением". Поскольку веточка небольшая, а других исследований (сцинтиграфия, диастолическая функция обоих желудочков и т.д.) не проводили, а тех, что провели, нарушений после нормализации ЭКГ выявили, не могу от нее отказаться. ИЗВИНИТЕ
PS Кстати, в представленных случаях на ЭХО тоже ничего не нашли, а там была ПКА, а не только ее ветвь!!!
А МРТ вам покажет только сформированную зону кардиосклероза, чувствительностью в других вариантих нарушений перфузии со сцинтиграфией ей не сравниться...