Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии

[utta]

Добрый день.
Уважаемые доктора, очень интересно узнать Ваше мнение по поводу того, нужно ли удалять миндалины, если есть хронический тонзилит и АФС с большлй степенью вероятности? Горло болит не очень часто, несколько раз в год. О хр. тонзилите узнала после посещения ЛОРа в этом году. Обратилась после того, как в мазке обнаружились стрептококки, и гинеколог порекомендвала просанировать возможные очаги инфекции.
В анамнезе 2 замершие беременности (на сроках 8-9 и 6 недель).

[Dr.Vad]

Стрептококковая инфекция похоже не влияет на вынашивание и тонзиллэктомия не улучшит прогноза (без применения антитромботического лечения по поводу АФС)

[utta]

Вадим Валерьевич, большое спасибо ответ. Я не очень хочу их удалять, а мнения специалистов разделились. Гематолог, который поставил диагноз АФС с высокой степенью вероятности, говорит однозначно удалять. ЛОР один говорить удалять, другие просто смеются, когда слышат по какой причине я хочу это сделать.Гинеколог тоже не советует. Так что вопрос остается для меня открытым.

Может быть Вы (и не только Вы) поможете мне разобраться, есть ли у меня вообще АФС?
Мне 28 лет. В анамнезе 2 замершие беременности. Первая в 2005 г. на сроке 8-9 недель (точный срок не знаю, т.к. обнаружили в 12 недель).
Данные гистологического исследования: Гипоплазия хор…ных ворсин, фибринарный некроз ворсин. Воспалительная инфильтрация децидуальной ткани. Обратное развитие эндометрия после нарушенной беременности малого срока. (Очень неразборчиво написано, указала то, что смогла разобрать).
Вторая в 2006 г. на сроке 6 нед 3 дня. Гистология: ворсины хориона, децидуальная ткань. Коагулограмма через 7 дней после выскабливания: АЧТВ 23.8, ТВ 9.4, ПТИ 0.70, фибр А 2.44, фибр Б +-, Нт 42/58. (Норм лаборатории, к сожалению, нет. Знаю только, что АЧТВ ниже нормы, но приближается к нижней границе. Этот анализ сдавался после недели аспирина по 1 табл. До этого сдавала коагулограмму сразу после выскабливания, АЧТВ было значительно ниже нормы. Назначили аспирин.)

Гормоны в норме, кроме прогестерона (понижен во второй фазе). Кариотип мой 46ХХ, мужа 46ХY. ИППП – нет. Хронический тонзиллит.

Анализ крови на АФС (сдавался после второй ЗБ, через месяц после приема аспирина по 1 табл в течение 2 недель):
Исследование антифосфолипидных антител методом иммуноферментного анализа:
Anti-Cardiolipin Ig A, Ig G, Ig M 1,897 U/ml,
Нормальные значения < 10
Положительный от 10 до 90
Высоко положительный >=90

Anti-B2-Glycoprotein I класса Ig G 1,95 U/ml,
Ig M 0,502 U/ml
Нормальные значения < 20
Слабо положительный от 20 до 40
Положительный от 40 до 70
Высоко положительный >=70

Тест на волчаночный антикоагулянт:
АЧТВ SL 42,2 сек
референтные значения 26,0 – 36,0 сек
АЧТВ LA, чувствительное к ВА 37,2 сек
референтные значения 31,4 – 43,4 сек
АЧТВ dRRVT 31,0 сек
референтные значения 20,0 – 30,0 сек

АЧТВ с разведенной плазмой:
(исследуемая плазма + контрольная плазма 1:1)
Исследования сразу после смешивания АЧТВ SL 26,3 сек
АЧТВ LA -- сек
АЧТВ dRRVT 27,8 сек
Исследования после часовой инкубации АЧТВ SL -- сек
АЧТВ LA -- сек
АЧТВ dRRVT -- сек
Заключение: Нет данных за наличие волчаночного коагулянта

Анализ крови на АФС (через 8 недель после первого, в этот период ничего не принимала):
Исследование антифосфолипидных антител методом иммуноферментного анализа
Anti-Cardiolipin класса Ig G 3,82 GPL,
Ig M 1,62 MPL,
учет результатов:
Ig G [GPL] Ig M [MPL]
Нормальные значения < 20 Нормальные значения < 20
Слабо положительный от 20 до < 30 Слабо положительный от 20 до < 30
Положительный от 30 до < 80 Положительный от 30 до < 80
Высоко положительный >=80 Высоко положительный >=80
(Примечание: гематолог, который смотрел это результат, сказал, что скорее всего в строке «нормальные значения» ошибка и должно быть <10)
Anti-B2-Glycoprotein I класса Ig G 1,61 U/ml,
Ig M 0,16 U/ml
Нормальные значения < 20
Слабо положительный от 20 до 40
Положительный от 40 до 70
Высоко положительный >=70

Тест на волчаночный антикоагулянт:
Скрининговые коагуляционные тесты:
АЧТВ P 33 сек,
референтные значения 27,0 – 37,0 сек
АЧТВ SL 41,7 сек
референтные значения 26,0 – 36,0 сек
АЧТВ EA 111,7 сек
референтные значения 24,0 – 30,0 сек
dRRVT 30,3 сек
референтные значения 20,0 – 30,0 сек

Коррекционнвые тесты:
АЧТВ с разведенной плазмой:
(исследуемая плазма + контрольная плазма 1:1)
Исследования сразу после смешивания АЧТВ P -- сек
АЧТВ SL (ничего не написано) сек
АЧТВ EA 28,7 сек
dRRVT 27,9 сек
Исследования после часовой инкубации АЧТВ P -- сек
АЧТВ SL -- сек
АЧТВ EA -- сек
dRRVT -- сек
Заключение: Нет данных за наличие волчаночного антикоагулянта

Заключение врача-гематолога (привожу дословно): "При исследовании на АФА 2-кратно АКЛ и анти ГП1 выявлены не были. ВА полож (несмотря на заключение лаборанта, см. результаты)
Учитывая анамнез, клиниколаборат. данные у пациентки с высокой степенью вероятности имеет место диагноз: Синдром потери плода на фоне АФС с низкой иммунологической активностью"


Вопрос: есть ли у меня АФС или причина ЗБ была в чем-то другом?

[utta]

Забала написать про Д-димеры: 0,51 (норма 0,00-0,50 нг/мл) (сдавала в тот же день, что и второй анализ на АФС).
Не оставьте, пожалуйста, без внимания мою проблему. Это очень важно для меня, т.к. в Беларуси негде проконсультироваться по этому вопросу. Заранее благодарна.

[Dr.Vad]

Уже писал Вам в личку, то же и здесь - есть небольшое увеличение тестов, чувствительных к ВА, почему не сделаны они после часовой инкубации? - мне не понятно. ВА - это такие антитела, для того что б подействовать, нужно времи и инкубация при 37С, а сразу если смешать - будет их нормализация.

Чу-чуть повышенный уровень Д-димера не позволяет ни исключить ни подтвердить наличие коаг. нарушений, ответственных за невынашивание.

"Фибринные изменения" в плаценте нередко наблюдаются при невынашивании, но похоже никак не указывают на наличие тромбофилии.

Свое видение и решение проблемы медикаментозным путем высказывал Вам уже: есть возможность провести курс фрагмина на весь период беременности плюс адекватный врачебный контроль, тогда с Богом, нет такой возможности - попробуйте сначала менее травматичный курс антиагрегантов (аспирин+курантил).

Есть одно наблюдение от японских коллег: они описывают двух женщин с привычными необьяснимыми замираниями/выкидышами, у которых при самой тщательной диагностике ничего не находили: у одной в анамнезе было 6, а у другой 8 (!) неудачных беременностей, в конце концов врачи как терапию отчаяния назначили аналоги фрагмина и все получилось. Эта история со счастливым концом, но все же существуют 10-15% женщин, которые не вписываются в эту статистику и теряют беременность даже на НМ-гепаринах.

[utta]

Уважаемый Вадим Валерьевич! Спасибо большое за ответ. В личных сообщениях у меня почему-то нет Вашего письма. Если Вам не сложно, отправьте мне его еще раз. Спасибо
Почему у нас не делают тесты после часовой инкубации - не знаю. К сожалению, ничего лучшего в Минске нет.
Я сейчас постоянно пью аспирин по 100 мг. (Врач-гинеколог сказала, что с 5 недели его нужно будет заметить на курантил), и планирую колоть фрагмин во время беременности по 2500МЕ ежедневно. Только у меня возник вопрос, почему этот вариант более травматичен? Фрагмин может повредить ребенку?
И как Вы считаете, как часто во время беременности (если предположить, что АФС все-таки есть и колоть ежедневно фрагмин) нужно сдавать коагулограмму? Какие показатели там должны быть, т.е. что нужно отслеживать в обязательном порядке? Спасибо.

[Dr.Vad]

Если Вы не возражаете, я напишу здесь:

Фрагмин как правило колется 5000 ЕД в сутки, быт. может 2,5 тысячи будет маловато, переходить на дипиридамол (курантил), если аспирин переносится неплохо - смысла не вижу (курантил дороже и его суточная доза не менее 150-200, может давать головные боли).
Фрагмин может быть опаснее для Вас (постьинэкционные гематомы на животе, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, аллергия на фрагмин, некоторое разрежение костей при длит. применении).

Коагулограмма не нужна.

Доктору своему можете показать тезисы этой публикации (в ней Фрагмин 5 000 был эффективен более чем в 90% случаев):

Clin Appl Thromb Hemost. 2005 Jan;11(1):1-13.
Recurrent miscarriage syndrome and infertility due to blood coagulation protein/platelet defects: a review and update.Bick RL, Hoppensteadt D.
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas 75231, USA.

Three-hundred fifty-one women were referred for thrombosis and hemostasis evaluation after suffering recurrent miscarriages. All patients were referred by a high-risk obstetrician or reproductive medicine specialist after anatomic, hormonal or chromosomal defects had been ruled out. These patients were assessed over a three year period. The mean patient age at referral was 34 years and the mean number of miscarriages was 2.9 (2-9). All patients underwent a thorough evaluation for thrombophilia and, when indicated, a hemorrhagic disorder. Of the 351 patients, 29 (8%) had no defect. Of the remaining 322 patients, 7 (2%) had a bleeding disorder: 3 with platelet dysfunction, 1 with Factor XIII deficiency, 3 with von Willebrand's and 3 with Osler-Weber-Rendu. The remainder of the patients had a thrombophilia as follows: 195 (60%) had antiphospholipid syndrome, 64 (20%) had Sticky Platelet Syndrome, 38 (12%) had MTHFR mutation, 23 (7.1%) had PAI-1 polymorphism, 12 (3.7%) had Protein S deficiency, 12 (3.7%) had Factor V Leiden, 3 (1%), had AT deficiency, 3 (1%) had Heparin-Cofactor II deficiency, 3 (1%) had TPA deficiency, and 6 (2%) had Protein C deficiency. There were a total of 364 defects found in the 312 patients harboring thrombophilia; thus, several harbored two and a few harbored three separate defects. All patients with thrombophilia were treated with preconception ASA at 81 mg/day with the immediate post-conception addition of heparin or LMW heparin (Dalteparin). Both ASA and heparin/LMW heparin were used to term. The first 120 patients were treated with unfractionated heparin at 5,000 U every 24 hours, subcutaneously and the last 192 have been treated with Dalteparin at 5,000 U/day subcutaneously. The patients with MTHFR were also treated with folate at 5 mg/day + pyridoxine at 50 mg/day. All patients were carefully monitored with CBC and platelet counts, anti-Xa levels, frequent ultrasounds and physical exams. Only 2 of the thrombophilia patients suffered another miscarriage; all others had a normal term delivery. There were no pregnancy-related thromboses, no delivery complications and no episodes of post-partum thrombosis. The only bleeding consisted of 1-4 cm bruises at injection sites. No episodes of thrombocytopenia (HIT) were noted. In our experience, thrombophilia is a common cause of recurrent miscarriage and all patients with no anatomical, hormonal or chromosomal defect should be evaluated for thrombophilia or a bleeding disorder. The success rate of normal term delivery in these 312 patients was 94% using ASA + heparin or Dalteparin. In addition, side effects of therapy were minimal.

[leksi]

Добрый день!
Прошу Вас прокомментировать результаты моей гемостазиограммы, и определить есть у меня АФС или нет. В анамнезе 2 прервавшиеся беременности 5 и 7 недель.Мне 32 года, детей нет.
Обследование 30.06.06
Исследование плазменного гемостаза
Тромбиновое время ТВ 13,5 сек (норма 14-18)
Фибриноген 3,1 г/л (норма 1,8-4)
Активность антитромбина III (AT III) 120% (норма 80-120)
XIIа зависимый фибринолиз 6 мин (норма 5-12)
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК-ОФТ) 4*10-2 (норма 3-410 в -2 степени)
Активность ситемы протеина С, S 0,86 но (норма 0,7-1,3)
Активность фактора Виллебранда 85% (норма 50-150)
Исследование тромбоцитарного гемостаза
Адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов. Индукторы:
Ритомицин 8 сек (норма 6-9)
АДФ 13сек (норма 10-15)
Коллаген 14 сек (норма 10-15)
Скрининговые тесты
АЧТВ 39,3 сек (норма 35-45)
Коалиновое время 109,1 сек (норма 55-95)
Время с эллаговой кислотой 81,6 сек (норма 50-110)
Время разбавленного яда гадюки Рассела 24,7 сек (норма 21-27)
ПТВ с разбавленным тромбопластином 50,0 сек (норма 44-56)
Тесты со смешением исследуемой и нормальной плазмы (1:1)
Коалиновое время 66,2

Обследование 28.02.07 (последние дни месячных, это имеет значении?)
Исследование коагуляционного гемостаза
Коалиновое время 75 с (контроль-73 с)
Коалиновое время в смеси с донорской плазмой -75 с
ПТВ с разведенным тромбопластином -45с (контроль-43 с)
ПТВ с разведенным тромбопластином в смеси с донорской плазмой-45 с
Гадюка Рассела -56 с (контроль-53 с)
Гадюка Рассела в смеси с донорской плазмой-56 с
ТВ-13 с (контроль-15 с)
РФМК-0,4 мг/100 мл (норма 3 мг/100 мл)
XIIа зависимый фибринолиз -5 мин 37 с (норма 3-12 мин)
AT III- 89% (норма 75-100%)
Фибриноген- 3,8 г/л (норма 2-4 г/л)
Активность протеина С- 95% (норма 70-140%)
Активность протеина S – 89% (норма 65-140%)
Исследование тромбоцитарного гемостаза:
Спонтанная агрегационная активность тромбоцитов
Средняя скорость, отн.ед/мин-0,06 (норма 0-0,05)
Индуцированная агрегационная активность тромбоцитов
Индуктор-АДФ, 5 мкм
Максимальная амплитуда-69,4% (норма 50-70)
Максимальная скорость- 32,8 %/мин (норма 30-40).

Обследование 13.05.06
АТ к кардиолипину Сум 26,35
АТ к фосфадил серину IgG 11,94
АТ к фосфадил-инозитолу IgG 5,67
Ат к фосфатидиловой кислоте IgG 6,23

13.02.07
Ат к кардиолипину Сум 7,7

[Dr.Vad]

Похоже, что причина Вашего невынашивания не в антифосфолипидном синдроме, есть ли возможность посмотреть гомоцистеин в крови и тромбофилические мутации (фактор Лейден, протромбин, МТГФР) методом ПЦР?

[leksi]

Вадим Валерьевич, спасибо за ответ! Мой гинеколог мне упорно назначает фраксипарин. Я думаю, что у нас делают такие анализы (я живу в Казани), в крайнем случае можно поехать в Москву. Только хочу уточнить, они именно так называются, т.е. как именно мне узнавать? Анализ на гомоцистеин? Или это просто более расширенная гемостазиограмма?
В чем еще могут быть мои проблемы с вынашиванием? Щитовидка, мужские гормоны, прогестерон, пролактин, тестостерон в норме, резус положительный.
Извините, если мои вопросы глупые,все еще не пришла в себя после потери беременности.

[Dr.Vad]

Уважаемая Лекси,

Общих гемостазиограмм делать не нужно, нужны специфические исследования на тромбофилию (упоминал выше) плюс гомоцистеин. НО! Ваш гинеколог по-своему тоже прав: если один из видов тромбофилии будет установлен, то лечить фраксипарином; половина тромбофилий неизвестна, но для их лечения - тоже фраксипарин. У части женщин повторные замершие беременности идут под диагнозом "необьяснимые", им тоже в 70-80% случаев помогает фраксипарин.

Если вы послушаетесь Вашего доктора и решитесь на фраксипарин во время всех следующей беременности, а для профилактики гипергомоцистеинемии - будете принимать фолиевую 2-3 мг, витамин В6 и В12, то Вам не нужно делать все вышеуказанные анализы и кататься по стране, ища где их сделать, и шанс, что Вы выносите следующую беременность примерно 75-90%.

[svettik]

Здравствуйте. Я совершенно растеряна. У меня замерла вторая беременность в сроке 3-4 недели, жду чистки, и это после нескольких месяцев подготовки на фоне лечения! Я принимала и пока ещё принимаю по 6мг метипреда и 100мг курантила ежедневно. Сдала гору анализов на разные гормоны и антитела, единственное отклонение от нормы обнаружены в антифосфолипидах. Свёртываемость крови контролировали раз в 10 дней - всё было идеально. Однако насколько высоки титры антител узнать было невозможно, только положительно или отрицательно. Если ориентироваться по количеству положительных из 4-х видов антител, то самый худший результат во время беременности - все 4 вида класса G положительны. Немногим лучше вне беременности, 3-4 положительных результата. Самые лучшие показатели через неделю после гибели эмбриона, положительны только антикардиолипины. Такая картина была обе неразвивающиеся беременности. Могли ли антитела сами по себе послужить причиной гибели зародыша? Что ещё можно сделать чтобы такое не повторилось, мой врач не знает что делать дальше, а я и подавно.

[Dr.Vad]

Если установлен диагноз антифосфолипидный синдром, то наиболее оптимальным вариантом ведения беременности - низкомолек. гепарин и аспирин 60-80 мг с первых недель и до 34-35-ой. Контролировать коагулограмму не нужно. Об этом написано много в этом топике - посмотрите внимательнее сообщения.

[POLINA_S]

Уважаемый Вадим Валерьевич, сдала по вашей рекомендации дополнительные анализы на АФС. (Напомню, что с момента родов прошло 5 месяцев. Во время беременности принимала кардиомагнил и колола фраксипарин.)
Наименование теста Должные значения Результаты анализа
Волчаночный антикоагулянт 0.79 -1.19 0.99
Антитела к кардиолипину (IgG. IgA. IgM) 0.00- 12 8.49
Антитела к фосфолипидам, скрининг0.00 - 0.00 0,00

Значит ли это, что АФС у меня нет, и в чем тогда могла быть причина такой картины крови во время беременности?
И еще один вопрос - главный - можно ли этого избежать при следующей беоеменности?
С благодарностью Инна

[Dr.Vad]

Уважаемая Инна,

Похоже, чти АФС у Вас нет, достаточно сложно сейчас сказать, почему были отклонения в свертывании крови во время беременности и что будет у Вас в последующей. Хочется отметить, что фраксипарин бывает эффективным в 75-90% случаев при привычном невынашивании даже необьяснимого генеза.