Задачка для анестезиологов

papadoctor · #**241** 29.07.2005, 18:20

Da, intubirovat' nuzhno bulo srazy " po- zhivomu" Adrenalin mozhno vvodit' endotraxeal'no. Takzhe est' starui dobrui scopolamin dlya preduprezhdeniya recall. 4ego krovilo-to?

Dr. Giggles · #**242** 29.07.2005, 18:24

Цитата:

Сообщение от empiric

Из вчерашнего дежурства:срочно вызывают в приёмник,женщина 22 ,АД не определяется пульс на a. carotis периферических вен нет принципиально ,чтоб хоть начать чего нибудь лить.В приёмнике ставлю подключичку(повезло попал сразу) ,ставлю полиглюкин с глюками,адреналин ,поднимаемся в лифте в операционную.На въезде АД 40 пульс 120 сатурация 78%.Теперь интрига.Гинекологи пропунктировали задний свод получили кровь.Сестра б-ной несет какуюто охинею про "что-то съела" и главное утверждает что б-ная падала.Тут вцепляются хирурги,кричат это селезёнка и требуют от меня добро на разрез.Б-ная в сопоре глотать ессно не может,т.е. зонд в желудок я ей не проведу.Из арсенала средств у меня:реланиум,кетамин,тиопентал,фентанил,дроперидо л, всё.Индукция реланиум+кетамин .На кетамине б-ная начинает конкретно икать

.Я понимаю ,что желудок у неё не пустой и сейчас она блеванёт.Стол в положение Фовлера,ввожу 4 мг ардуана интубирую.......Фу,пронесло. Подскажите ,какая тактика должна быть в таких ситуациях? Теоретически у меня был вариант других действий: девка на инфузионную терапию отвечала,можно было послать хирургов к гинекологам (и далее они вместе идут в известном направлении),"зависнуть",поднять АД поставить зонд и идти на наркоз с высоко поднятой головой.Но это если речь идет о внематке.А если там селезёнка? Опять-же на вводном ,чтоб не накачать воздух в желудок вентилировал через маску как грудного младенца.Сатурация упала до цифр просто неприличных. Что делать? Если можно, учитывая вышеуказаную специфику.

Достаточно сумбурный пост Коллега! Состояние больной крайне тяжелое если не сказать хуже… Все мероприятия должны осуществляться только в операционной и являются по сути реанимационными. Уже из приемника нужно было бы позвать на помощь второго, реаниматолога – в дальнейшем один обеспечивает анестезию, другой обеспечивает трансфузию. Если нет второго, хотя бы две сестры анестезиста. Хирургов и гинекологов не отпускать – пусть моются! Все действия по возможности параллельно. Доступ минимум в две вены катетерами большого диаметра. Согласен с пандоком интубировать больную нужно было без реланиума, ардуан после. Уретральный катетер, зонд в желудок. Уже определена группа крови. ОАК в работе. Размораживается СЗП, заказывается эритроцитная взвесь. Стерильная банка для сбора крови для реинфузии – жаль если нет аппарата… Вопрос: «Скорачи» привезли без «вены» и терапии? Уважаемый, Еmpiric раскажите как справлялись, что все таки было у больной?

Dr. Giggles · #**243** 29.07.2005, 18:37

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Da, intubirovat' nuzhno bulo srazy " po- zhivomu" Adrenalin mozhno vvodit' endotraxeal'no. Takzhe est' starui dobrui scopolamin dlya preduprezhdeniya recall. 4ego krovilo-to?

Уважаемый, Papadoctor! Скажите в Штатах действительно при запредельной кровопотере в ER осуществляют трансфузию I группы до определения группы крови больного? спасибо.

empiric · #**244** 29.07.2005, 20:34

Цитата:

Сообщение от Dr. Giggles

Достаточно сумбурный пост Коллега! Состояние больной крайне тяжелое если не сказать хуже… Все мероприятия должны осуществляться только в операционной и являются по сути реанимационными. Уже из приемника нужно было бы позвать на помощь второго, реаниматолога – в дальнейшем один обеспечивает анестезию, другой обеспечивает трансфузию. Если нет второго, хотя бы две сестры анестезиста. Хирургов и гинекологов не отпускать – пусть моются! Все действия по возможности параллельно. Доступ минимум в две вены катетерами большого диаметра. Согласен с пандоком интубировать больную нужно было без реланиума, ардуан после. Уретральный катетер, зонд в желудок. Уже определена группа крови. ОАК в работе. Размораживается СЗП, заказывается эритроцитная взвесь. Стерильная банка для сбора крови для реинфузии – жаль если нет аппарата… Вопрос: «Скорачи» привезли без «вены» и терапии? Уважаемый, Еmpiric раскажите как справлялись, что все таки было у больной?

Оправдываюсь:перечёл свой пост и понялпричину недоразумения-я не поставил запятую после слова "не определяется".Далее:1)второй анест. вскрывает гнойник в перевязочной,кстати вместе с единственной анестезиситкой(у него б-ной как раз в наркозе). В приемник я "сдернул" сестру из реанимации, оставив последнюю вообще без присмотра.2)Я не говорил,что сознание у б-ной отсутствовало. Я сказал ,что АД китайским или каким там ещё тонометром не определялось.Уровень сознания я оценил бы как заторможенность, и заинтубировать её "живьём" мне вряд ли удалось.3)У б-ной спонтанное, пусть и ослабленное, дыхание поэтому пункты А и В я отставил за ненадобностью в тот момент и сосредоточился на пункте С. 4)"Скорая" была в дупелягу пьяная, со слов сестры, они всю дорогу пели песни

какая там вена, они её даже из машины вытащить не могли ,наши хирурги вытаскивали.5)На операции всё как всегда: пока "накрывались-одевались" успел поднять АД до 80 .При вхождении в "брюхо" оно ессно обрушивается(под два литра крови на пол),но к этому времени уже успел перелить ей 800 коллоидов и подключил дофамин.А тут и второй анест освободился.Реанимационная сестра была водворена на место.Анестезистка набирает -вводит.У б-ной внематка.Хирурги размываются,гинекологи домываются.Второй анест идет пить чай,т.к. плазмы и эр.массы нет ввиду отсутствия денег на доноров.Звонить же на областную станцию переливания крови не велено администрацией по той-же причине,нет денег с ними расплачиваться.По окончании опереции погонял б-ную два часа на ИВЛ пока не начала жевать трубу.Экстубировал.Утром Hb 68 играется с "вертолётом" ,улыбается,гулит.Переведена в профильное отделение.Всё

брукса · #**245** 29.07.2005, 21:58

как раз хотела удивиться: как это - больная в сопоре, а пульс на сонных не определяется...
Мое то самое, о чем никто не спрашивал - внутрибрюшное кровотечение брать нада сразу, реагирует там больная на инфузию или нет. Инфузию можно проводить непрерывно - и во время транспортировки в операционную тоже (лифт то починили), а кровотечение нада останавливать (вопрос такой кажись был)
И эт: никак не пойму, какое значение имеет селезенка это или внематочная и как меняется тактика, если у больной тяжелая кровопотеря, которая продолжается. Ну понятна, что внематочная кровила бы дольше, но менее интенсивно, но все же...
Насчет препаратов крови - а аутогемотрансфузию у Вас в таких случаях нет возможности провести?
Помойму усе было праильна. От себя могу добавить: зонд наверна все же можно было поставить

А вообще: ну наконец-то!

Valeriy · #**246** 29.07.2005, 22:10

Цитата:

Сообщение от papadoctor

1. Нет.Он полный по определению
2. Не знаю
3. Bicitra and Prilosec (согласно рекомендациям нашего департамента)
4. В третьем семестре допустимо всё. В разумных пределах, с отличной документацией.
Ссылочка класс!! Оценил, спасибо

1. Имелось в виду - зонд надо вводить в желудок. Для проверки. Всем. Бред. Главный анестетист области, блин...
3. У нас сходные рекомендации: цитрат натрия перед началом анестезии и ранитидин - заблаговременно (при срочном кесаревом - вроде бы поздновато...). Инъекционный омепразол слишком дорог.

Цитата:

Сообщение от pandoc

возможна ли внутривенная анестезия без интубации трахеи беременной женwине в последнем триместре? Или масочный наркоз для ручного отделения плаценты,например?

Это обычная практика для ручного отделения плаценты в наших роддомах. (Я ее не защищаю, но, к сожалению, следую.)

Цитата:

Сообщение от papadoctor

Должно стать лучше, т.к. хуже быть уже не может.ИМХО.

Мне тоже так иногда думается. Или все окончательно развалится и жизнь замрет в этой географической области, или все же перелом к лучшему. Но ТАК продолжаться не может. Хотя уже довольно долго продолжается.

empiric · #**247** 29.07.2005, 22:13

Цитата:

Сообщение от брукса

как раз хотела удивиться: как это - больная в сопоре, а пульс на сонных не определяется...

И эт: никак не пойму, какое значение имеет селезенка это или внематочная и как меняется тактика, если у больной тяжелая кровопотеря, которая продолжается. Ну понятна, что внематочная кровила бы дольше, но менее интенсивно, но все же...
Насчет препаратов крови - а аутогемотрансфузию у Вас в таких случаях нет возможности провести?
Помойму усе было праильна. От себя могу добавить: зонд наверна все же можно было поставить

А вообще: ну наконец-то!

Пульс не определялся на периферии,говорю же запятую забыл поставить.При внематочной при хорошем волемическом "подпоре" можно было поднять АД до приличного,а кровотечение из селезеночной артерии "лечится" только наложением зажима на "ножку" селезёнки.Аутогемотрансфузировать было почти нечего, сплошные сгустки.А при постановке зонда она у меня бы и блеванула,а аспиратор(отсос по-научному

)тоько один и его уже заграбастали гинекологи. И последнее ,чего наконец-то?

брукса · #**248** 29.07.2005, 22:31

Цитата:

Сообщение от empiric

Пульс не определялся на периферии,говорю же запятую забыл поставить.При внематочной при хорошем волемическом "подпоре" можно было поднять АД до приличного,а кровотечение из селезеночной артерии "лечится" только наложением зажима на "ножку" селезёнки.Аутогемотрансфузировать было почти нечего, сплошные сгустки.А при постановке зонда она у меня бы и блеванула,а аспиратор(отсос по-научному

)тоько один и его уже заграбастали гинекологи. И последнее ,чего наконец-то?

У Вас же нет рентгеновского зрения и/или, что хуже, возможности сделать УЗИ. Сами говорили: каждый имеет право на диагностическую лапаротомию.
Сама успела постоять, вернее побегать лишь на одном похожем наркозе. В операционной АД было ноль, ЧСС было 150, 2,700 л в животе. (апоплексия). Тока лили мы не в одну вену, а в три (помню, в Вашем случае периферического доступа не было) и все ж таки СЗП на столе прокапать смогли. Тож благодарный случай - с утра поехала в отделение.
А вообще - понятно, что наркоз это риск. Но при кровотечении подавать больную тада уж сразу в операционную, т. к. ситуация непредсказуемая, а в операционной все равно есть условия для проведения инфузии и прочего. Ведь операция идет, а лечение больная все равно получает. Ну не знаю... Мое место угол.
Даааа. Без отсоса не жизнь.

Наконец-то речи повели клинические. Вернее анестезиологические!

empiric · #**249** 29.07.2005, 22:45

Цитата:

Сообщение от брукса

У Вас же нет рентгеновского зрения и/или, что хуже, возможности сделать УЗИ. Сами говорили: каждый имеет право на диагностическую лапаротомию.

А вообще - понятно, что наркоз это риск. Но при кровотечении подавать больную тада уж сразу в операционную, т. к. ситуация непредсказуемая, а в операционной все равно есть условия для проведения инфузии и прочего. Ведь операция идет, а лечение больная все равно получает. Ну не знаю... Мое место угол.
Даааа. Без отсоса не жизнь.

Наконец-то речи повели клинические. Вернее анестезиологические!

Перечтите мой исходный пост.От момента поступления до разреза прошло не более 15 мин.Включая катетеризацию v.subclavia и транспортировку в операционную.А клинические речи не веду по причине природной застенчивости

,вдруг в дураки произведут

брукса · #**250** 29.07.2005, 22:49

Цитата:

Сообщение от empiric

Перечтите мой исходный пост.От момента поступления до разреза прошло не более 15 мин.Включая катетеризацию v.subclavia и транспортировку в операционную.А клинические речи не веду по причине природной застенчивости

,вдруг в дураки произведут

Ну и замечательно. Перечтите мой пост: с моей точки зрения все правильно.

А насчет клинических речей - потому и влепила как-то пару неодобрямсов любителям делать преждевременные выводы. Простите уж, но на идиота, в моих глазах, по крайней мере, совсем не тянете...

Valeriy · #**251** 29.07.2005, 22:49

"Наконец-то" - это, как я понимаю, выражение радости от долгожданной задачки от Эмпирика. Хотя это не столько задачка, сколько очередная веселая "картинка из жизни": пьяные "скорачи", нет крови и плазмы и т. п. Кстати, у нас скорая чаще более или менее трезвая, но привезли с веной 1 (один) раз на моей памяти! В данной ситуации, конечно, вопрос, может, и лучше, чтоб довезли быстрее (кровотечение-то продолжается), а мы уж займемся... В операционную и параллельно с хирургией (как и пишет уважаемая Брукса) - вся остальная реанимация-анестезия. Так что правильно вроде сделано.
Классный у Вас пульсоксиметр, уважаемый Эмпирик! Наш единственный при АД 40 вряд ли хоть что-нибудь покажет.
Зонд, IMHO, все-таки потом.

брукса · #**252** 29.07.2005, 22:53

В славном городе Москва другая беда. Периодически привозят с веной, только почему-то в вене торчит только кончик в/в катетера. Не понимаю, почему они не проводят его дальше, чего боятся. Соответственно, при перекладывании, раздевании, самостоятельных телодвижениях больного катетер вылетает.

empiric · #**253** 29.07.2005, 23:10

Цитата:

Сообщение от Valeriy

Зонд, IMHO, все-таки потом.

Потом это когда?Перед индукцией? Но б-ная на грани сопора и если будет рвота аспирации не избежать.И потом ,в таком состоянии "сотрудничать" ,т.е.глотать она не сможет.Зонды у нас резиновые многократно автоклавированные и значит мягкие.В этом случае если б-ной не помогает(не глотает)проводить его т.е. раздражать корень языка,т.е. провоцировать рвоту. Я конечно всё равно потом заинтубирую ,но Мендельсон обеспечен.

брукса · #**254** 29.07.2005, 23:19

Цитата:

Сообщение от empiric

Потом это когда?Перед индукцией? Но б-ная на грани сопора и если будет рвота аспирации не избежать.И потом ,в таком состоянии "сотрудничать" ,т.е.глотать она не сможет.Зонды у нас резиновые многократно автоклавированные и значит мягкие.В этом случае если б-ной не помогает(не глотает)проводить его т.е. раздражать корень языка,т.е. провоцировать рвоту. Я конечно всё равно потом заинтубирую ,но Мендельсон обеспечен.

Ну можно и без сотрудничества, лишь бы не мешала. Но если у Вас с зондами так плохо, тада вопрос отпадает

Могу пропробовать разложить ситуацию с другой стороны занавесочки: операции бывают экстренные, срочные и плановые. Остановка кровотечения операция экстренная. Временную остановку Вы выполнить не сможете. Т. е. оперировать нада сразу.

И еще мучает вопрос: что такое гудит вертолетом?

empiric · #**255** 29.07.2005, 23:32

Цитата:

Сообщение от брукса

Ну можно и без сотрудничества, лишь бы не мешала. Но если у Вас с зондами так плохо, тада вопрос отпадает
Временную остановку Вы выполнить не сможете. Т. е. оперировать нада сразу.

И еще мучает вопрос: что такое гудит вертолетом?

Так сразу и оперировали."вертолёт" это ручка висящая на здоровенной цепи на дуге кровати над головой пациента,чтобы он за неё хватался и подтягивался, если надо перевернуться например.Она болтается у него пред носом как погремушка у младенцев. Не гудит ,а гулит .Вспомните педиатрию.Там поведение здорового младенца при виде матери описывается именно так :улыбается и гулит(очевидно характерный набор звуков)Впрочем точно не знаю,с младенцами не общаюсь.Надо спросить на педиатрическом форуме.