случай из практики.неясный диагноз

[dmblok]

Уважаемый zubarew.
Думаю тему ТЛТ в конкретном случае можно завершить. Принципиальные различия во мнениях вряд ли присутствуют. Различие лишь в нюансах.

Что касается ЦВД, то эта тема мне представляется весьма интересной. У меня есть оригинал статьи и мне было очень интересно познакомиться с Вашим отличным переводом.
По моему мнению, ключевой является фраза: "Therefore, considering the complexity of the physiologic feedback and clinical picture, robust reflexes, and homeostatic mechanisms, only at the extremes may CVP be a useful indicator of the hemodynamic state of a patient. An attempt to сreate a сertain sсoring system that tаkes into aссount almost all clinically available hemodynamic variаbles fаiled to identify CVP as a useful indicаtor. The authors concluded that only extreme values of CVP may have clinical significance."
Действительно, фокусным моментом гемодинамики у кардиологических больных является адекватность сердечного выброса, и определение ЦВД для прояснения ситуации с этим определяющим параметром мало помогает. Например, при ИМ правого желудочка, ЦВД может быть очень высоким, при этом ДЗЛА небольшое и соответственно преднагрузка на ЛЖ скромная.

PS Курсивом выделена запрещенная на сервере фраза. Сам опасный для РМС фрагмент удалось вставить, заменив в тексте английские буквы "c" и "a", русскими. Метод запатентован.
Спасибо коллеге Vlad34.

[thorn]

Сообщение от Bomgard

Все что удалось сегодня выудить из истории.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]...Вводит в заблуждение время,выставленное автоматически аппаратом и фактическое время снятия ЭКГ.
Исходя из имеющихся данных(других в истории не приложено), первое ЭКГ с места событий не с остановкой сердца, хотя реаниматор констатировал ее(причем как-нигде не указано),возможно это была и не асистолия. опять же со слов реаниматора, ЭКГ с тахикардией снято после первого введения атропина и адреналина. В общем,есть почва для дальнейших сомнений в правдоподобности некоторых вещей.

Эээ но в скромном описании ЭХО-КГ (сразу после реанимации) никакой легочной гипертензии и перегрузки правых камер не наблюдается. Диаметр кольца клапана ЛА и ствола в пределах нормы (не знаю, правда, что они дают...).
На ЭКГ во время реанимации синусовая (упс) брадикардия с правой блокадой...
По анализам в динамике - процесс закономерный для смерти мозга, Na+ 190 впечатляет.

"За" ТЭЛА остаются только появившаяся правая блокада и фантастическое ЦВД (такое в принципе возможно? больше похоже на артериальное...)...

[Tasha_08_75]

Kто-нибудь может попробовать выложить полную (по приведённым ссылкам) историю события? Лично я никак не могу открыть ни одну ссылку (у меня Мак, который не признаёт данный формат). А то по отрывочным сведениям от коллег, которым удаётся посмотреть какие-то фрагменты, становится всё интереснее и интереснее.

[Tasha_08_75]

А по поводу возможной артериальной пункции: ЦВД ведь нормализовалось позже (и измерялось в той же самой подключичной вене, если я не ошибаюсь).

[thorn]

Сообщение от Tasha_08_75

А по поводу возможной артериальной пункции: ЦВД ведь нормализовалось позже (и измерялось в той же самой подключичной вене, если я не ошибаюсь).

про артериальную пункцию я не говорил...ЦВД просто аномально высокое, почти 37 mmHg, не знаю возможно ли такое в принципе? И как это согласуется с данными ЭХОКГ?
Могу только перезалить некоторые выложенные файлы на rapidshare например...

[KMN]

Сообщение от thorn

"За" ТЭЛА остаются только появившаяся правая блокада и фантастическое ЦВД (такое в принципе возможно? больше похоже на артериальное...)...

Еще клиника и анамнез... ЦВД действительно экстремальное.

Сообщение от dmblok

Что касается ЦВД, то эта тема мне представляется весьма интересной.

На ЦВД в послепднее время участились нападки. По моему скромному мнению, не всегда они справедливы и скидывать со счетов этот метод пока рано. Мы недавно обсуждали эту тему на параллельном форуме: http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=772

Кстати, автор упомянутой выше статьи - наш бывший соотечественник Семен Гельман, почетный профессор медицинской школы Гарварда.

[Bomgard]

Прошу прощения за длительное отсутствие.
Позволю себе несколько комментариев.
Сегодня в 8.40 констатирована смерть больной. На ЭКГ асистолия.
В течение последней недели, период с 6.05 по 12.05 картина бесперспективная. 6.05 больной повторно выполнено ЭЭГ, где отмечается отрицательная динамика-отсутствие биоэлектрической активности как коры , так и стволовых структур.
За этот период отмечено нарастание полиорганной недостаточности( повышение уровня мочевины, креатинина, печеночных ферментов, поддержка гемодинамики вазопрессорами, ИВЛ через трахеостому), нарушения по типу гипокоагуляции, анемия.
На фоне инотропной поддержки АД 100 и 60 мм Нг, ЧСС 35-50 в мин.
Проводилась симптоматическая терапия, в том числе больной переливали СЗП и ЭМОЛТ.
Повторно не проводились ни ЭхоКГ, ни КТ.
После смерти больной, когда извлекли все катетеры, из места вкола от подключички «вытекло» около 1,5 литров крови ???
Если это принципиально, то катетер стоял в левой подключичной вене, во время пункции сложно было сказать, вена это или артерия, тк эффективного крообращения не было, и реанимационные мероприятия к моменту постановки проводились не менее 10 минут, кровь была темная. А ЦВД измерили только после транспортировки в ПИТ. Далее измеряли ежедневно, так что о пункции артерии вопрос не поднимался
Что касается КТ исследования, то постараюсь разобраться с выложенными снимками, и найти исследование до введения контраста.
Мысли по поводу тромболизиса – проводить бы не стал. Уже более недели идет обсуждение этой больной на форуме и ясности того, что же произошло, нет. Все-таки диагноз ТЭЛА очень сомнителен. Прежде всего он поставлен путем исключения других возможных причин, плюс перегрузка по ЭКГ правых отелов сердца. И несмотря на то, что изначально это мне казалось самой вероятной причиной, теперь кажется, что этого мало для постановки диагноза, а для его подтверждения требовалось своевременное выполнение диагностических процедур- АПГ или сцинтиграфии, ЭхоКГ в динамике, а не однократно.
Но это всего лишь мое мнение.
P.S.Родственники от вскрытия отказались.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

На ЦВД в послепднее время участились нападки. По моему скромному мнению, не всегда они справедливы и скидывать со счетов этот метод пока рано. Мы недавно обсуждали эту тему на параллельном форуме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кстати, автор упомянутой выше статьи - наш бывший соотечественник Семен Гельман, почетный профессор медицинской школы Гарварда.

Отличное обсуждение.

Все-таки неотложная кардиология имеет свои особенности. Повторюсь основной задачей лечения кардиологических больных, (в контексте этой темы) это создание адекватного сердечного выброса. Знание ЦВД тут не слишком помогает.
Мы никогда не ставим центральный катетер для измерения ЦВД.
При постановке Сван-Ганса праметры ЦВД вносятся в протокол, но практически игнорируется при лечении.
При этом я прекрасно допускаю, при ведении больных с ургентыми несердечными проблемами измерение ЦВД может оказаться важным моментом диагностики.

В связи с этим несколько комментариев.

Сообщение от zubarew

По моему, это очевидно - низкое ЦВД + низкий сердечный выброс = гиповолемия, восполняй.
- высокое ЦВД, низкий сердечный выброс = лечи сердешную недостаточность

Если при высоком ЦВД и низком сердечном выбросе при ИМ правого желудочка попытаться полечить СН (например мочегонными) - это прямая дорога к шоку.

Сообщение от zubarew

Тот же Сван-Ганц .. да, кое-где его совсем отказались от его использования где-то используют и поныне и достаточно широко. Но если отказываться от использования Сван-Ганц, значит ему должна быть найдена адекватная и безопасная альтернатива - тот же PICCO. Без измерения сердечного выброса некоторых больных вести действительно проблематично.

Хорошая альтернатива Сван-Гансу (который совсем не умер) - ЭХО-КГ.

Сообщение от dmblok

В связи с этим несколько комментариев.
Если при высоком ЦВД и низком сердечном выбросе при ИМ правого желудочка попытаться полечить СН (например мочегонными) - это прямая дорога к шоку.

Ну, думаю, Вы отлично и без меня знаете, что сердечная недостаточность лечится не только диуретиками.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Ну, думаю, Вы отлично и без меня знаете, что сердечная недостаточность лечится не только диуретиками.

С этим трудно поспорить. Однако согласитесь, что и большинство других препаратов, входящих в арсенал стандартной терапии принятой для лечения СН (нитраты, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и тд), при ИМ правого желудочка тоже вряд ли помогут.

Сообщение от dmblok

С этим трудно поспорить. Однако согласитесь, что и большинство других препаратов, входящих в арсенал стандартной терапии принятой для лечения СН (нитраты, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и тд), при ИМ правого желудочка тоже вряд ли помогут.

Мы друг друга опять не совсем понимаем. Там речь шла принципиально о пациентах с нестабильной гемодинамикой и о ценности ЦВД исследования, о том, что оно может иметь важное значение для тактики ведения пациента. Кому-то понадобится активное восполнение, кому-то инотропная поддержка, кому-то вазопрессоры и контрпульсатор

Ниже там приводился пример - пациент с тяжелым сепсисом, потенциально с ХСН, с гипотензией - первоначальный болюс инфузии без эффекта, появилась тенденция к гипотензии. Плюс имеют место некие легочные проблемы. Какова должна быть принципиально тактика реаниматолога ? Доливать, добавить инотропную поддержку ? ЦВД может быть простым, доступным и полезным диагностическим инструментом, совместно с другими методами оценки гемодинамического статуса пациента.

[Bomgard]

немного вклинюсь в дискуссию, есть одно обстоятельство, которое не отмечено в истории. к своему стыду не помню курс неврологии,а по сему не могу дать оценку факту. У пациентки постоянно зрачки были широкие, и изначально(со слов реаниматолога,который впервые ее увидел) и на протяжение всего периода наблюдения в ОРИТ. Никогда не было реакции на свет, они постоянно были одного размера (чуть больше среднего). Возможно это последствия реанимации, но какова бы ни была неврологическая динамика( а в первые дни это восстановление спонтанного дыхания, стабилизация кровообращения с тенденцией к артериальной гипертензии, появление рефлексов с дыхательных путей, с глотки и пр.) величина зрачков оставалась одинаковой, реакции на свет не было никогда- проверялось мной лично и неоднократно.
возможно это не важно, но как мне кажется, у больных с отеком головного мозга без очаговой симптоматики появились какие-нибудь изменения в процессе наблюдения. ???
а что касается периода реанимации, то мне кажется, что он мог бы быть намного эффективней и короче, если б не проблемы с веной. Сейчас прокручивая назад события, кажется, что инфузия как таковая началась с момента постановки подключичного катетера, в периферический катетер инфузии скорей всего не было, а потом было обнаружено,что он выпал и все "идет мимо". Поэтому не было эффекта вазопрессоров. И склоняюсь к тому, что как таковой остановки серда изначально не было,а была брадикардия ( не удалось мне найти ЭКГ, сделанную раньше момента, где на ЭКГ синусовая тахикардия) , но со слов реаниматора, это снято после "остановки".
В общем много неувязок между тем, что записано в истории болезни, и тем что было на самом деле.
P.S. А с данными КТ не могу разобраться, сначала думал, что по ошибке выложил одну и ту же серию дважды, но на поверку оказалось,что нет,серии отличаются. На диске, где было записано исследование
"вся информация", других "картинок" нет. По логике их и не должно было быть больше ( первая серия без контраста, вторая после введения, третьей серии снимков не было).ума не приложу на каком этапе вышла ошибка.

[dmblok]

To zubarew.
Не вижу недопониманий. Нестабильная гемодинамика может возникнуть при массе состояний.

1) В неотложной кардиологии, с моей точки зрения, измерение ЦВД в принципе весьма малоинформативный метод диагностики.
2) "При этом я прекрасно допускаю, при ведении больных с ургентыми несердечными проблемами измерение ЦВД может оказаться важным моментом диагностики." (Дубль). Возможно при сепсисе(?).

PS Лучше скажите, Вы давно применяете транспульмональную термодилюцию? И какой девайс используете?

[Tasha_08_75]

To Bomgard:
Основное в начальной реанимации - не инфузия вазопрессоров, а то, как эффективно (и правильно) проводятся базовые мероприятия - непрямой массаж сердца и респираторная поддержка (а похоже, что ни то, ни другое не было проведено вовремя и адекватно).