Ахиллово сухожилие.

**Sereda Andrey** · #**151** 28.01.2010, 19:03

Осложнения
Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу.
Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.

**Sereda Andrey** · #**152** 28.01.2010, 19:03

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**153** 28.01.2010, 19:04

II ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: РАННЯЯ МОБИЛИЗАЦИЯ (6-12 НЕДЕЛИ)
Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.
При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% [169].

**Sereda Andrey** · #**154** 28.01.2010, 19:05

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне.
Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рис.).

**Sereda Andrey** · #**155** 28.01.2010, 19:07

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рис.). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рис. ).

**Sereda Andrey** · #**156** 28.01.2010, 19:08

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**157** 28.01.2010, 19:10

Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рис. ). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**158** 28.01.2010, 19:11

Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба «задом-наперед» по беговой дорожке (Рис). Обычно пациенты отмечают, что ходьба «задом-наперед» дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия [714]. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**159** 28.01.2010, 19:12

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рис). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**160** 28.01.2010, 19:13

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы, усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением.
Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге. (Рис. 38-7). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножнокамбаловидном сухожильномышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свйств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.

**Sereda Andrey** · #**161** 28.01.2010, 19:14

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**162** 28.01.2010, 19:16

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**163** 28.01.2010, 19:17

III ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: РАННЕЕ УКРЕПЛЕНИЕ (12-20 НЕДЕЛИ)
Целями третьей фазы реабилитационной программы являются полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз [393]. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются (Рис).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**164** 28.01.2010, 19:18

После того, как пациент сможет уверенно подниматься на носке одной ноги, не чувствуя при этом ни боли, ни страха, в реабилитационную программу включают упражнения на выносливость на таких тренажерах как StairMaster или VersaClimber (Рис).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Sereda Andrey** · #**165** 28.01.2010, 19:19

Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т.д. (Рис).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]