случай из практики.неясный диагноз

dmblok · #**136** 08.05.2009, 19:29

Цитата:

Сообщение от FRSM

А.С.! А где Вы слышали о проведении системного фибринолиза без первичного радиологiческого подтверждения наличия тромба? В семинальной статье необходимым пререквезитом являлась КТА...

Обычно, если кто-то высказывает некий постулат, то он его и доказывает.
Но из уважения к Вам.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**FRSM** · #**137** 08.05.2009, 19:32

Александр Сергеевич! За последние 10-12 лет не видел ни одной больницы, где не было бы КТ аппарата, не позволяюшего провести КТА за один вздох.

В данном случае, кстати, было предположение о воздушной емболии. Не думаю, что при оной "веером от живота" фибринолиз был бы полезен.

Как и в случаях ортопедических, акушерских (амниотический емболизм)...etc etc

У Вас имеются Британские гайды?

DmitryTro · #**138** 08.05.2009, 19:40

Пациентка ведь жива ? Что Вам мешает выполнить ей диагностическую люмбальную пункцию теперь, если терзают сомненья. Хотя бы из сугубо академического интереса.

**FRSM** · #**139** 08.05.2009, 19:49

Dear dmblok! Спасибо за проявленное уважение.

Мне приведенный Вами документ хорошо знаком, редкиj же вариант "для редких бедных" в UK не проходит, т.к. не состыкуется с местными гайдами и зверем по имени "clinical risk management".

To be continued...

**FRSM** · #**140** 08.05.2009, 20:02

Одним из кавеатов Вашей таблицы является: "PROPOSED....algorithm , а в наших:

"This is a suggested plan ..... It is not intended as a definitive guideline, and hospitals usually have their own protocols."

dmblok · #**141** 08.05.2009, 20:16

Цитата:

Сообщение от zubarew

Можно и обсудить, хотя искать здесь какой-то убедительный эфиденс будет бессмысленно. Этот вопрос нужно обозначить немного по другому: рискнете ли лично Вы провести фибринолиз пациенту в ближайшем послеоперационном периоде и на фоне остановки сердца.

Подтверждения, что можно проводить ТЛТ после или даже во время СЛР имеются. Особенно когда процедура была малотравматичной. При очевидной причине остановки кровообращения, конечно. Ссылки легко находятся. Поэтому противопоказание и определяется, как относительное.
Ближайший послеоперационный период, вообще вещь условная - тебует конкретики.

Другое дело стойкое нарушение сознания, на фоне относительно удовлетворительной гемодинамики. Никогда нельзя быть уверенным, что нет внутричерепных проблем, особенно когда потеря сознания произошла не при свидетелях. Если интерес останется, я готов обсудить этот аспект подробнее.

ИМХО у данного больного, количество противопоказаний к ТЛТ перевешивает все разумные пределы. А показания весьма условные, в том числе учитывая скромные данные ЭХО-КГ.

Уважаемый FRSM. А можно прямую ссылку на Ваши гайды? И еще вы обратили внимание на ссылку под табличкой со звездочкой? Видимо, все же часть больных из категории "богатых", но тяжелых по состоянию можно лизировать прямо на месте.

**FRSM** · #**142** 08.05.2009, 20:29

Являясь сторонником (и участником) правой части таблицы, я, каюсь, упустил поставить = между КТ и ЕХО.

С другой стороны, "шапка" таблицы говорит сама за себя. ИМХО.

Вы не согласны?

dmblok · #**143** 08.05.2009, 20:37

Цитата:

Сообщение от FRSM

Являясь сторонником (и участником) правой части таблицы, я, каюсь, упустил поставить = между КТ и ЕХО.

С другой стороны, "шапка" таблицы говорит сама за себя. ИМХО.

Вы не согласны?

"Шапка" у таблички несколько другая, но не буду спорить.
Кстати говоря, видимо, авторам гайда не приходила в голову такая мелочь, что не только КТ может быть не доступна, но и ЭХО-КГ.

**FRSM** · #**144** 08.05.2009, 20:40

"А можно прямую ссылку на Ваши гайды?". Попробую каким-то образом закинуть драфт гайда следушего года, а пока:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

dmblok · #**145** 08.05.2009, 20:44

Кстати говоря, нам всем нужно поблагодарить автора темы, который вольно или невольно, нас всех расшевелил. Не уверен, что от этого обсуждения есть прямая польза, но косвенная определенно.

**FRSM** · #**146** 08.05.2009, 21:01

Действительно так. Мне лично самому стало очень интересно сколько из наших больничных 27 консультантов-терапевтов проведёт фибринолиз без КТ -ЕХО (научился уже!

) подтверждения. Никогда не стыдно задать вопросы, что и сделаю.

**FRSM** · #**147** 08.05.2009, 21:16

"..может ли внутричерепное кровоизлияние "ускользнуть" из вида на КТ? Возможно признаки его стерты или замаскированы отеком?"

Здесь, к сожалению, сплошное разочарование. Если исследование (КТ) показать любому радиологу "вслепую" без соответствуюшей информации, то ответ будет однозначен: "у пациента/тки тяжелейший отёк мозга на фоне обширного субарахноидального кровоизлияния". И данное заключение будет неправильным по простой причине - КТ проведён после в/венного контраста, который симулирует присутствие крови.

Ежели честно, то основным правилом скенирования головы в срочных невро-нейрохирургических ситуациях является проведение первичного исследования БЕЗ контраста именно по упомянотой причине (на КТ контраст выглядит как свежая кровь или кальцификация).

Так что диагностическая ценность исследования была значительно снижена. Можно только предположить (с низким уровнем уверенности), что имеется небольшой очаг в стволе.

**FRSM** · #**148** 08.05.2009, 21:46

И последний вопрос, dear dmblok, я запутался.

Вы читали? - Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment algorithm. Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):84-95.

thorn · #**149** 08.05.2009, 23:04

То А С: те 13 процентов резолюции к 8 дню в обзоре чест из исследования со сцинти а не с ангио... Лизировал без КТ один раз когда невозможно было сделать КТ но с типичной клиникой и с эхо...в нашем случае с таким невнятным эхо чес говоря гнал бы от себя такие мысли подальше как же тяжело писать с телефона

Tasha_08_75 · #**150** 08.05.2009, 23:42

[quote=FRSM;736889]И последний вопрос, dear dmblok, я запутался".

So, should not continue! (citation).