Дексаметазон. Синдром отмены.

[taskam]

неужели никто не посмотрит и не выскажется?!?
Состояние жены очень плохое.
Измеряем давление и пульс. Вот такие данные
112х81 -пульс 102
114х75 -пульс 103
109х91 -пульс 119
112х91 -пульс 111
117х96 -пульс 110
117х91 -пульс 125

Доктора!!! Что делать???

[SergDoc]

Уважаемый taskam.
Отвечать на Ваши вопросы может далеко не каждый врач.
Узкие специалисты подходящего профиля отсутствуют на сайте в настоящий момент. Форум - это хобби наших врачей, они появляются здесь при наличии свободного времени и желания.
Как только специалисты выйдут на форум, я думаю, они ответят Вам.
С искренним сочувствием и уважением, Сергей...

[ELENA_VLAD]

Поскольку никто не отвечает, а ситуация сложная, прошу Вас уточнить, какие лекарства принимает Ваша жена в эти дни? .
Тяжесть обусловлена не конкретно уровнем АД и ЧСС - влияет растущая опухоль и дозы дексаметазона, отменить который нельзя. "Плохо" - это головная боль, тошнота, слабость?.

[taskam]

Ув. ELENA_VLAD.
На сегодня из лекарств жена принимает 10 мг Кортефа.(это только последние 2 дня)
Курс назначенной заместительной терапии(для выхода из дексаметазона) у нас закончился 21.12.09. Тогда мы приняли последний раз 5 мг кортефа утром.
Курс начинался 20.11.09 по схеме 20+10+10мг со снижением последней дозы на 5 мг через каждые 4 дня.
Т.о. 21.12.09 мы приняли последние 5 мг. И всё.
Головной боли у жены нет. Есть рвота, отсутствие апетита...Точнее, желание покушать появляется, но она практически ничего не ест, так как РВОТА.
Относительно неврологической симптоматики все так же: сильное двоение в глазах, скорее даже косоглазие.(она практически 98% времени лежит с закрытыми глазами. Иногда "подсматривает" одним глазом в щелочку). Вперед смотреть она не может. только когда глаза опущены вниз(и то с одним прикрытым глазом)
Правая рука функционирует плохо. Ходить сама она не может - как из-за слабости, так и из-за двоения в глазах, которое полностью дезориентирует вестибулярный аппарат(напомню, что, ввиду лучевых изменений, у нас удалялся еще и небольшой кусочек мозжечка).
Еще. У нее появилась изжога, при том, что она ничего не ест.
В сутки в лучшем случае она выпивает грамм 100 жидкости из овощного супа. И вода, чай из ромашки. Говорит, что очень хочет выпить много воды, но знает, что её вырвет. поэтому пьет по чуть-чуть. Но все равно есть рвота.
Пробовал давать ей Эмесет в таблетках (4мг), чтобы подавить рвоту. Но это ей не помагает. Практически всегда, минут через 10 после приема она рвет.

[ELENA_VLAD]

1. Преобладает неврологическая симптоматика.
2. Как ваша жена перенесла снижение доз кортефа и изменилось ли самочувствие при возобновлении до 10мг?
3. Осуществляете ли вы уход за ротовой полостью, профилактику пролежней? Если жидкости принимает настолько мало и есть рвота, сколько мочи?

[taskam]

Ув. ELENA_VLAD.
Судить о том, как она перенесла снижение доз кортефа тяжело, так как этот процесс пришелся собственно на период послеоперационного восстановления(выписывали нас после хирургии 19-го ноября(операция была 10-го ноября), а курс заместительной терапии мы начали 20-го ноября. Наряду с этим принимали пантогам и церепро.(и тот, и другой препараты могут вызывать тошноту. А её и тошнило всё это время)
Сейчас, принимая 10 мг.кортефа, она говорит, что ей немного лучше. Но это - 3-й день приема. И рвота с подташниванием по прежнему есть. Увеличивать дозу мы, даже не могу подобрать слово, как боимся.
Уход за ротовой полостью?.... Да! Зубы обязательно чистим. Может быть надо делать еще что-то???(надеюсь, не такое, что будет вызывать позывы к рвоте).
Жидкость она старается пить. Но сколько ее остается в организме? В туалет по маленькому ходим нечасто, но кол-во мочи(жена говорит) нормальное.
И как делать профилактику пролежней?

[ELENA_VLAD]

Я бы добавила 5 мг, это совсем немного в вашей ситуации - бояться нечего. Про пролежни написала, думая, что она совсем не двигается - оказывается, понемногу ходит. В кормлении можно использовать питание "Берламин модуляр", кисели.

[Cherebillo]

Посмотрел МР-томогрммы. На контрольных снимках есть признаки роста новообразования с разрушением верхушки пирамидки височной кости, компрессией ствола головного мозга и полушария мозжечка, распространением в яремное отверстие, а также в среднюю черепную ямку. Опухоль имеет инфильтративный характер роста. Неврологическая симптоматика связана с ростом опухоли.
Необходимо уточнять гистологию новообразования (какая по последней операции? делали ли иммуногистохимию?).
И необходима консультация оперирующего нейрохирурга для решения вопроса о целесообразности повторной операции и радиолога для решения вопроса о радиохирургии.

[taskam]

Здравствуйте, Владислав Юрьевич.
Огромное спасибо за коментарии.
Как сообщили нам в Бурденко, никаких признаков злокачественности в нашем "материале" не выявлено. При трактовке последних МРТ, тех же, что смотрели и Вы, хирурги говорят, что "операция выполнена хорошо, и что вся симптоматика - это комплекс лучевых процессов+хирургическая травма... Говорят, что не видят никаких предпосылок к тому, чтобы повторять операцию. Мол, все "дырочки" для циркуляции ликвора есть, и компремирования ствола мозга нету.
Я могу вам переслать протокол последней операции. Может быть он точнее "нарисует" Вам, что у нас там, и как. И почему не удалялась опухоль(она ведь у нас там большая! Даже я, не будучи врачом, вижу "область, накапливающую контраст"... Если протокол операции поможет, то куда его отправить?
Спасибо.

[Cherebillo]

Сообщение от taskam

... Если протокол операции поможет, то куда его отправить? Спасибо.

Прикрепите здесь или сбросьте в личку.

[taskam]

Описание операции.
Линейный разрез кожи по старому рубцу в правой шейно-затылочной области.
Костный лоскут удален.
Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, она вскрыта крестообразным разрезом.
Полушарие мозжечка выбухает в рану. Мозговое вещество рубцово изменено, отечно, спаяно с оболочкой.
Полушарие мозжечка смещено медиально, в связи с невозможностью подхода к базальной цистерне, наружные отделы гемисферы частично резецированы. Напряжение гемисферы уменьшилось.
Полушарие мозжечка смещено медиально, обнаружена опухоль, широким основанием прилежащая к пирамиде височной кости.
Капсула опухоли плотная, содержит умеренное количество сосудов, множественными рубцовыми сращения спаяна с оболочкой пирамиды и мозговым веществом правого полушария мозжечка.
Твердая оболочка коагулирована в области яремного отверстия. Капсула опухоли также коагулирована и вскрыта, произведено интракапсулярное удаление стромы опухоли при помощи ультразвукового и вакуум аспираторов, окончатых пинцетов и ножниц. Строма опухоли разнородной консистенции, в основном плотная, резинистая, с довольно крупными сосудами и рубцовыми изменениями.
После частичного интракапсулярного удаления выделен верхний полюс капсулы.
Опухоль рыхло связана с мозговым веществом, выделение опухоли производилось при помощи препаровки арахноидальной оболочки с поверхности опухоли, коагуляции и пересечения опухолевых сосудов и рубцовых сращений.
Затем дополнительно уменьшен обьем стромы и аналогичным образом выделена и удалена задне-медиальная часть капсулы опухоли, прилежавшая к стволу мозга и глубоко внедрявшаяся в церебелло-бульбарный угол. Однако здесь, также путем препаровки арахноидальной оболочки, удалось полностью выделить капсулу опухоли. В последнюю очередь частично выделена медиальная и нижне-медиальная часть опухоли, прилежавшие к боковой поверхности продолговатого мозга и позвоночной артерии. Полностью выделить этот фрагмент опухоли не удалось из-за ее грубого сращения с поверхностью ствола. Оставшаяся часть опухоли, внедрявшаяся в яремное отверстие частично(в пределах видимости) удалена.
Гемистаз. После удаления опухоли появилась отчетливая пульсация мозгового вещества, активно поступал ликвор. В области оставшейся части опухоли и в ложе удаленной части опухоли оставлены несколько фрагментов гемостатической марли.
Яремное отверстие тампонировано неблоьшой пластиной тахокомба.
твердая оболочка вокруг яремного отверстия коагулирована.
Твердая оболочка ушита.
Послойное зашивание мягких тканей.
Асептическая повязка.
Результат срочного гистологического исследования - невринома.

Из выписного эпикриза:
Гистологический диагноз: Невринома с полиморфизмом и ИМ пролиферативного маркера Кi67 менее 5%

[Cherebillo]

Анализируя контрольные МРТ и протокол операции, следует сделать вывод, что фрагмент опухоли был оставлен. Судя по контролю, немаленький фрагмент. Проведен гамма-нож, что впоследствии осложнилось отеком, а также продолженным ростом опухоли, потребовало повторной операции. Судя по активному накоплению контраста, размерам и инвазии опухоли, а также Ki-67, опухоль будет активно прогрессировать. В связи с этим наблюдательная тактика представляется наименее оправданной. Хотя риски операции осязаемы, разумным является максимально возможное удаление и облучение на Новалисе.