Спорная коронарограмма

[Consul]

ссылка на ангиосцены: ttp://rapidshare.de/files/48524557/__1050_.rar.html

Саммэри о больном:

Пациент К. 54 лет, переведен в КРО из ЦРБ г. Коломны 06.10.09.г в связи с появившимися ежедневными загрудинными болями с 20.09.09, сопровождающимися отрицательной динамикой на ЭКГ, сопровождающиеся нарушениями сердечного ритма ( один эпизод потребовал использование ЭИТ), эпизодами потери сознания, для проведения коронарографии.
06. Из анамнеза известно, что эпизодов повышения АД не отмечал. Адаптирован к АД 120/80 мм рт. ст. Физические нагрузки переносил хорошо. В середине сентября на фоне психоэмоциональных и физических нагрузок начали появляться загрудинные боли давящего, жгучего характера без иррадиации, проходящие в покое, сопровождающиеся холодным потом. Нитраты не принимал.2 интенсивных приступа загрудинных болей длительностью около 10 минут возникли 22.09.09. 23.09.09 обратился за медпомощью в поликлинику, откуда БСП был госпитализирован в ЦРБ гор. Коломны. В больнице приступы загрудинных болей рецидивировали ежедневно, с положительным эффектом от нитропрепаратов. Три или четыре раза больной терял сознание, что, со слов докторов, было связано с нарушениями ритма (ЖТ), сопровождалось болями за грудиной, гипотонией. Однократно ритм восстановлен ЭИТ. При повторных нарушениях ритма восстанавливался самостоятельно. 10.2009 г. выполнена коронароангиография: ангиограммы прилагаются. При исследовании у пациента отмечалась боль в груди, сопровождавшаяся артериальной гипотонией, на мониторе регистрировался подъем сегмента ST до 7 мм.
При ЭХО-КГ: Дилатация ЛП Гипертрофия миокарда ЛЖ Зон асинергии не выявлено. ФВ - 69%.
-на ЭКГ при поступлении- ритм синусовый с ЧСС 48 в мин. Нормальное положение ЭОС.
-в анализе крови: Тропонин менее 0,01 нг/мл, КФК 1753 е/л, КФК МВ 80 е/л

За время наблюдения на фоне терапии антагонистами Са (изоптин СР в дозе 360 мг\сутки), антикоагулянтами, антиагрегантами, статинами у пациента ежедневно рецидивируют боли за грудиной, сопрвождающиеся признаками трансмуральной ишемии на ЭКГ (подъем сегмента ST до 20 мм в отведениях I, aVL, с V2 по V6; депрессией сегмента ST в отведениях II, II, aVF, частой желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией.

Каковы мысли коллеги?
Особенно интересно мнение опытных рентгенхирургов относительно интепретации данных прилагающейся коронарографии. Интересует мнение о двойном контуре в стволе ЛКА и какую бы дальнейшую тактику ведения вы бы избрали

[audovichenko]

А чем не устраивает стеноз устья ПМЖА в качестве основной причины происходящего? Тем более, что и устье ОА тоже, прямо скажем, не идеальное...
Нестабильная бляшка, пристеночный тромбоз, то-сё...

[Consul]

что вы думаете о Стволе ЛКА?

[Gilarov]

Пациенту не назначены нитраты по каким-то особенным соображениям?

[rsp]

Сообщение от Consul

что вы думаете о Стволе ЛКА?

имхо, ствол расслоен. Надо бы кардиохирургам поработать, если еще не поздно.

[Abugov]

Мы с RSP консенсуса не достигли, но я не вижу проблем в стволе. С моей точки зрения, относительно короткий ствол. В каудальных проекциях проксимальные сегменты ПНА и ОА идут параллельно и, частично, накладываются друг на друга (при этом, ОА располагается несколько выше), симулируя линейный дефект контрастирования.
RSP видит диссекцию. Мы друг друга не убедили.

[Abugov]

Привлёк к просмотру ещё 2-х зубров. Я остался в меньшинстве. 3 эксперта видят диссекцию. Я не вижу. Хотя, уровень доказательности "С" не достигнут, т.к. консенсуса экспертов нет .Предлагаем сделать IVUS. Может попробовать МСКТ-ангио?

[rsp]

Consul, расскажите пожалуйста, что с пациентом произошло дальше и что Вы предприняли в конечном итоге?

[Consul]

Добрый день, спасибо, что уделили свое время и высказали свое мнение.

У нас тоже были мысли относительно МСКТ, и, особенно, относительно ВсУЗИ, но, к сожалению, в нашей клинике нет возможности выполнить эти исследования. Пациент продолжал выдавать эпизоды болей с элевациями и желудочковые нарушения ритма, приходилось прибегать к ЭИТ, все это на фоне терапии амлодипином, нитратами и антиагрегантами и т.д. вобщем в четверг его взяли на стол хирурги: МКШ + секвенция ВТК - ОВ. Оперирующий хирург сказал, что пальпаторно имелись кальцинированные бляшки в стволе. что же там все таки внутри происходило и происходит так никто с полной уверенностью сказать и не может. Вобщем, посмотрим каков будет эффект АКШ - Ex Juvantibus

В свою очередь у меня вопрос к Вам: какие бы были конктетно Ваши действия, окажись Вы на нашем месте? Вы бы также отдали пациента хирургам, или, все же , в срочном порядке перевели бы его в другую клинику, где есть возможность выполнить МСКТ или ВсУЗИ?

[Abugov]

В такой клинической ситуации, я бы отправил на КШ. Есть стеноз ПНА, может есть что-то в ОА... Сомнения в состоянии ствола... + катастрофическая клиника... - КШ.
Пальпация ствола? Он не очень хорошо доступен хирургу. Впрочем, диссекцию всё равно не пропальпируешь.

[audovichenko]

Немного запоздало - по поводу ангиографической картинки.

С одной стороны, картинка в стволе отдаленно напоминает типичную "двустволку" при диссекции аорты. С другой стороны, как справедливо заметил Сергей Александрович, может быть наложение проксимальных сегментов ПМЖА и ОА. Ну и, в дополнение, я ни разу в жизни не видела IVUS-верифицированной диссекции ствола ЛКА, поэтому все мои умозаключения можно в расчет не принимать...

Касательно тактики - учитывая наличие в Вашей клинике доступной кардиохирургии, экстренное АКШ представляется более чем правильным решением.

[rsp]

Сообщение от Consul

В свою очередь у меня вопрос к Вам: какие бы были конктетно Ваши действия, окажись Вы на нашем месте?

КШ, имхо - операция выбора (сразу оговорюсь, моя тактика исходит из заключения наличия диссекции ствола ЛКА). В такой ситуации - ВАБК в ту ногу, через которую выполнялась диагностика, и экстренно в кардиоперационную. Если экстренное КШ по каким-то причинам невозможно (нет такой опции в клинике или, что нередко бывает, все операционные заняты и освободятся неизвестно когда), учитывая описанную клинику во время диагностики, серьезно бы задумался об ингибиторах 2b/3a и стенте в стол ЛКА с переходом в ПМЖА.

[Gilarov]

Я бы еще серьезно о кордароне задумался. Где-то миллиграмм 1200 минимум...

[rsp]

Сообщение от Consul

Вобщем, посмотрим каков будет эффект АКШ - Ex Juvantibus

Если не секрет, уважаемый Consul, каков эффект?

[Consul]

Здравствуйте нет, не секрет конечно.

вобщем, к счастью, все обошлось, пациент в стабильном состоянии выписан

Спасибо что высказали свое мнение, уделили свое время и внимание