Случай из практики.

[Dr.Nathalie]

Хотелось бы услышать мнение неврологов. Я наблюдала стойкое и прогрессирующее нарастание очаговой симптоматики у полновесного новорожденного в течение 5 часов после в/в введения терапевтической дозы трамала. Но после трамала ли?
По-подробнее:
новорожденный в возрасте 4 часов жизни, на самостоятельном дыхании, вялый, вялость сменяется периодами возбуждения, крик при осмотре раздраженный, апгар 6/7, цереброспинальная травма под вопросом, постгипоксическое состояние. С целью обезболивания введен трамал (0,05 мл в/в в разведении). При НСГ выявлен "участок гиперэхогенности". Поставлен диагноз "САК?". Вызов реанимационной неонатологической бригады всвязи с угнетением сознания до поверхностного сопора, появлении ассиметрии личика. Я, проконсультировавшись с нейрохирургом по телефону, назначаю противоотечную терапию ( поскольку места для перевода из родильного дома в стационар нет, нейрохирург выехать в родильный дом не может): дексаметазон из расчета 5 мг/кг по преднизолону в сутки, фуросемид однократно 2 мг., инфузионная терапия из расчета ФП. Через 2 часа повторный вызов в родильный дом всвязи с нарастанием очаговой симптоматики в виде анизокории, отвисания угла рта, угнетения сознания до уровня глубокого сопора/комы I. Перевод в стационар. При поступлении ребенка на отделение интенсивной терапии очаговой и менингеальной симптоматики нет, сознание ясное, крик громки, эмоциональный.
Ну и что это было?????

[vlg_asb]

Уважаемая Наталья!

Простите, что я влезаю, т.к. я не являюсь неврологом.
Меня заинтересовало назначение Трамала новорожденному.
За более десяток лет я его не использовал (в провинции, конечно) ни разу. Вы уверены, что его применение для новорожденного безопасно? Каким протоколом Вы пользуетесь? Известны ли Вам какие-либо работы по его применению?
Дексаметазон и фуросемид в подобных ситуациях мы не применяем тоже. Это интересно. Главное: какой объем жидкости и за какое время ввели данному ребенку с противоотечной целью? Динамика его массы за это время? Я это спрашиваю потому, что клинически отек мозга кажется усилился.

[Hard]

Совершенно верное замечание ув. vlg_asb.
Кроме того, в инструкции по применению препарата четко сказано, что противопоказанием к применению трамадола является детский ранний возраст (до 2 лет). Так что Вы, уважаемая Наталья, получили те симптомы передозировки, которые и следовало ожидать.
Кстати, каким образом Вы умудрились расчитать "терапевтичесчкую дозу" трамала для новорожденного?

[Axon]

По поводу трамала:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Противопоказания: Гиперчувствительность (в т.ч. к опиатам); состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС (острая интоксикация алкоголем, снотворными или психотропными средствами, опиоидными анальгетиками), тяжелая почечная ((Cl менее 10 мл/мин) и/или печеночная недостаточность детский возраст (до 1 года).
Передозировка: Симптомы: характерные для опиатов - кома, эпилептические судороги, снижение АД, тахикардия, сужение или расширение зрачков, затруднение дыхания, вплоть до остановки.
Лечение: введение антагонистов морфина (налоксона), для устранения судорог - препаратов из группы бензодиазепинов.
Далее:
Если можно поподробнее очаговость.
1.Где миоз
2.По какому типу n.facialis центр или периферия.С какой стороны
3.Что с тонусом
4.Что с ОЦР
5.Менингиальные сим-ы
6.Дыхание какое конкретно
7.Что с мочой и калом
8.Ад и пульс.Пульсация родничка.
Ну вот пожалуй и всё.
PS:А, ты то же здесь Натали появилась?Рад тебя видеть

[Dr.Nathalie]

Уважаемые коллеги.
1. трамал назначен не мною, а врачом-неонатологом родильного дома (я врач выездной бригады неонатологов-реаниматологов реанимационно-консультативного центра новорожденных г.Санкт Петербурга)
2. "Вы уверены, что его применение для новорожденного безопасно? Каким протоколом Вы пользуетесь?"
мы применяем трамал в сочетании с реланиумом из расчет 0,05 мл на 1 кг. веса.
3. "Известны ли Вам какие-либо работы по его применению?" специально не искала.
4. "какой объем жидкости и за какое время ввели данному ребенку с противоотечной целью?"
40 мл на кг в сутки.
5. " Динамика его массы за это время?" ребенок не взвешивался
6.Где миоз убей, не помню, это было 2 месяца назад.
7.По какому типу n.facialis центр или периферия.С какой стороны центральный справа
8.Что с тонусом гипотония
9.Что с ОЦР
10.Менингиальные сим-ы нет
11.Дыхание какое конкретно норма
12.Что с мочой и калом норма
13.Ад и пульс.Пульсация родничка норма

[Hard]

Извините меня, уважаемая Dr.Nathalie, но по-моему здесь очевидная ситуация.
Кроме того, что трамал вообще не положено использовать у новорожденных, еще и дозировка получается больше, чем это предполагается даже для возраста от 2 до 5 лет (0,05 мл при стандартном 5% р-ре. - это 2,5 мг/кг веса при допустимом 1-2, повторяю - после 2 лет. Да и эта дозировка - капли или парентерально, а не в/в.). Да еще и в смеси с реланиумом...
Т.е., удивительно было бы не получить того, что Ваши неонатологи получили.
Да еще и на гипоксически подготовленном пациенте.
В общем, как-то совсем не радостно читать про такую практику.
Может Вы, уважаемая Наталья, как-нибудь на досуде поспрашиваете коллег, откуда у них такая методика?

[Plein]

Фуросемид и отек мозга? Он же не поможет. На внутричерепное давление действует диакарб, глицерин (на в крайнем случае). А что делать с новорожденными, может быть кто-нибудь приведет хорошую схему?

[Dr.Vad]

Ацетазоламид (диакарб) является препаратом выбора, второй линией идет фуросемид (снижает продукцию спинномозговой жидкости). Эти препараты не показаны при постгеморр. гидроцефалии у новорожденных.
Shin RK, Balcer LJ.
Idiopathic Intracranial Hypertension.
Curr Treat Options Neurol. 2002 Jul;4(4):297-305.

Whitelaw A, Kennedy CR, Brion LP.
Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic ventricular dilatation.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002270. Review.