Рак поджелудочной железы

[aberzoy]

Сообщение от Dr.Boris

давайте отдавать себе отчет в том, что медицина - это наука и наука развивающаяся. Современное представление о проблеме может отличаться от стандартов практики и руководств по лечению.

Да!
Давайте также отдавать себе отчёт в том, что ПРАКТИЧЕСКАЯ медицина (особенно за пределами Садового кольца :-) может СУЩЕСТВЕННО отличаться от международных стандартов практики и руководств по лечению.
В какую сторону, объяснять пожалуй не надо.
И в первую очередь, при нашей нищей медицине, больному стоит выполнить КТ/МРТ, а вовсе не определять СА19-9 с прогностической целью (от знания прогноза наши действия всё равно не изменятся? Или?).

PS Не думаю, что СПЕЦИАЛИСТА (из любого учреждения, не обязательно только РОНЦ-а) никак не смутят оппоненты, если он уверен в своей правоте. Наоборот, ему будет интересно "развеять заблуждения" и/или доказать свою правоту.
Дождёмся ответа самого Пылёва, ага?

PPS Я, как обычно, ориентируюсь на то, что собеседник говорит/пишет, а не на его место работы.

[pylev]

Здравствуйте уважаемые коллеги.
С большой радостью и удивлением отметил масштабы развернувшейся дискуссии. Приятно, что даже маммологии прекрасно ориентированы в стандартах диагностики и лечения рака поджелудочной железы.
Теперь, собственно о маркере.
После всего вышенаписанного позволю себе не заниматься цитированием источников (зарубежных !), тем более за меня это, как всегда блестяще сделал доктор Бобров.
В современной литературе действительно нет однозначного мнения о роли СА 19-9 в диагностике рака ПЖ. Безусловно, данный маркер не претендует на специфичность и уникальность. Метода, который однозначно позволил бы у 100% больных раком поджелудочной железы верифицировать диагноз не существует в принципе. Даже многократно упомянутая выше пункционная биопсия опухоли может многократно давать ложноотрицательный ответ. Даже РХПГ, в какой-то момент претендующая на 100% достоверность далеко не всегда дает однозначные ответы и длеко не всегда технически выполнима. Именно поэтому любой метод, который может помочь в постановке диагноза, в выявлении прогрессирования заболевания является чрезвычайно ценным.
Но позвольте все же привести более конкретные примеры, говорящие, на мой взгляд, о необходимости включения данного маркера в диагностический алгоритм при раке ПЖ.
1. Высокий уровень Са-19-9 избавляет пациента от необходимости цитологической верификации опухоли ( если речь идет о предоперационной подготовке)
2. Как я уже писал выше, повторный рост СА 19-9 после оперативного лечения- повод для более детального обследования пациента с целью выявления возможного рецидива
3. Рост маркера на фоне лечебной химиотерапии без достоверных признаков роста опухоли – повод к коррекции схемы.

В заключение, хочу отметить, что практически по любому медицинскому вопросу в современных публикациях (тем более в зарубежных) можно найти диаметрально противоположные суждения. Когда я сталкиваюсь с подобной проблемой я обращаюсь к своим уважаемым коллегам, занимающимся конкретно интересующимся меня вопросом и, в первую очередь, выслушиваю их мнение.
Формулировать же свою точку зрения только на основании прочитанной статьи (нескольких статей) на мой взгляд несколько непрофессионально.

С уважением и благодарностью, Пылев А.Л.

[aberzoy]

И Вам Добрый вечер!

Сообщение от pylev

Высокий уровень Са-19-9 избавляет пациента от необходимости цитологической верификации опухоли ( если речь идет о предоперационной подготовке)

Т.е. после полного обследования и при подготовке к оперативному вмешательству определение СА19-9 позволяет отказаться от биопсии и риска обсеменения по ходу биопсийного канала. Что-ж, возражений нет, ибо операция всё равно неизбежна, можно подтвердить и интраоперационно.
Но если операция всё равно запланирована, а низкий уровень маркера всё равно не исключает наличия опухоли, почему не отказаться от биопсии и у этой группы больных?

повторный рост СА 19-9 после оперативного лечения- повод для более детального обследования пациента с целью выявления возможного рецидива

Вариант 1. Выявили прогрессию, клиники нет, но начинаем химиотерапию(?) без чёткой уверенности в увеличении продолжительности жизни, одновременно ухудшая её качество....
Вариант 2. НЕ выявили рецидива - дальнейшее наблюдение в динамике...
А психологическое состояние пациента?
Всё-таки в рамках Клинического Исследования - Да. В рутинной практике - возможно, но наверное только после детального разъяснения пациенту "преимуществ" и ограничений метода.

Рост маркера на фоне лечебной химиотерапии без достоверных признаков роста опухоли – повод к коррекции схемы.

Если пациент получал Гемзар - добавить оксалиплатин или Кампто или что-то из моноклональных антител?
Ну, ЕСЛИ больной сможет(!) приобрести препараты - тогда может и стоит, но это опять же, скорее в рамках исследовательской работы, а не рутинной практике.

Когда я сталкиваюсь с подобной проблемой я обращаюсь к своим уважаемым коллегам, занимающимся конкретно интересующимся меня вопросом и, в первую очередь, выслушиваю их мнение.

Я бы ещё добавил "их аргументированное мнение".
А потом всё равно прочитаю пару обзоров по теме (не отдельных статей, Case report и тем более - одних абстрактов)
Плюс задействовать "Здравый смысл"... ;-)

P.S. Всё-таки раздел "Диалоги врачей" таки предусматривает именно диалоги, так что не стесняйтесь, заглядывайте и в другие разделы...

[Surgeon]

Всё что я хочу сказать - меня интересует практическое применение маркеров, и (абсолютно серьезно) при полном уважении к докторам Боброву и Пылеву, я разделяю точку зрения докторов - маммолога Берзоя и исследователя Белоусова. Я стараюсь избежать биопсии и маркеры определяю скорее для протокола, они не меняют тактику лечения. Рак поджелудочной железы не оставляет шансов. Химия пока не работайет (никакая). Лучшая 2-летняя выживаемость в мире - 33% достижима только в условиях академических центров высшего уровня. Они могут играть с маркерами сколько хотят. Если почитать приведенныйе статьи внимательно, то удлиннение продолжительности жизни на 2 месяца в течении 2 лет - ето уже статистически значительный результат. Ето достигается в обмен на постояннуый тошноту, рвоту, и отсутствийе жизни как таковои.

Всё было бы очень здорово, если бы было так легко.

[Dr.Vad]

Фраксипарин повышает эффективность химиотерапии при неоперабельном раке поджелудочной железы - adjuvant "magic bullet" or just play of chance?

J Surg Oncol. 2006 Dec 27
Low molecular weight heparin (LMWH) increases the efficacy of cisplatinum plus gemcitabine combination in advanced pancreatic cancer.
Icli F, Akbulut H, Utkan G, Yalcin B, Dincol D, Isikdogan A, Demirkazik A, Onur H, Cay F, Buyukcelik A.
Department of Medical Oncology, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey.

BACKGROUND: In this non-randomized study we aimed to assess the efficacy of the addition of low molecular weight heparin (LMWH) to gemcitabine (GEM) plus cisplatinum (CDDP) combination chemotherapy on survival by prevention of thromboembolic complications in patients with advanced pancreatic cancer (APC). PATIENTS AND METHODS: Between November 1999 and February 2004, 69 consecutive patients with APC were treated with GEM (800 mg/m(2), day 1, day 8) plus CDDP (35 mg/m(2), day 1, day 8) every 21 days +/-LMWH (nadroparine calcium, 2,850 IU/day until disease progression). Ten out of 35 patients in LMWH group and 10 out of 34 patients in chemotherapy alone group had primary inoperable locally advanced disease and the rest of the patients had metastatic disease. RESULTS: Total response rate was 58.8% (11.7% CR) for the patients treated with LMWH and 12.1% for those treated without LMWH (P = 0.0001). LMWH group had a better median time to progression (TTP) and survival when compared to control group (7.3 vs. 4.0 months, P = 0.0001; 13.0 vs. 5.5 months, P = 0.0001). The toxicity was similar and acceptable in both groups. CONCLUSION: Addition of LMWH to GEM plus CDDP combination significantly improved the response and survival in patients with APC and the current schedule deserves to be tested in phase III trials.

[anti83]

Уважаемые коллеги, буду очень благодарен за ответ на важный вопрос.

Кто-нибудь знает, какие у нас сейчас проводятся клинические исследования по лечению РПЖ (в Санкт-Петербурге, в частности), или где можно получить эту информацию?

[FRSM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[aberzoy]

Сообщение от anti83

где можно получить эту информацию?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[anti83]

Спасибо большое!