#1
|
||||
|
||||
Àôòîçíûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà. Ãåðïåñ.
Àôòîçíûå èçúÿçâëåíèÿ (àôòû) Âûäåðæêè èç îäíîìåííîé ãëàâû êíèãè "Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé" Äæ. Ëàñêàðèñ. Îïðåäåëåíèå è ýïèäåìèîëîãèÿ Ïîä ðåöèäèâèðóþùèì àôòîçíûì ñòîìàòèòîì (ÐÀÑ), èëè ðåöèäèâèðóþùèìè àôòàìè ïîíèìàþò áîëåçíåííûå ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðòà, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíû ðåöèäèâû ñ èíòåðâàëàìè îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò. Ýòî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðòà, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ó 15-30% ëþäåé. Æåíùèíû áîëåþò ÷àùå ìóæ÷èí. Õîòÿ àôòû ìîãóò ïîÿâèòüñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, íàèáîëåå ÷àñòî îíè ïîÿâëÿþòñÿ íà âòîðîì è òðåòüåì äåñÿòèëåòèè æèçíè. Äîâîëüíî ÷àñòû ñåìåéíûå ñëó÷àè ÐÀÑ, ó 30-40% áîëüíûõ ïî êðàéíåé ìåðå îäèí èç ÷ëåíîâ ñåìüè òàêæå ñòðàäàåò ýòèì çàáîëåâàíèåì. Ýòèîëîãèÿ Õîòÿ ÐÀÑ - îäíî èç íàèáîëåå ñòàðûõ çàáîëåâàíèé, èçâåñòíûõ ñî âðåìåí Ãèïïîêðàòà, ýòèîëîãèÿ åãî îñòàåòñÿ íå óñòàíîâëåííîé. Èçâåñòåí ðÿä ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, òðàâìà, ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ, ñòðåññ, èíôåêöèÿ (íàïðèìåð, âûçâàííàÿ Streptococcus sanguis è S. mitis, âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà I òèïà, âèðóñîì Varicella-zoster, öèòîìåãàëîâèðóñîì), ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ. Íåñìîòðÿ íà ðîëü ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ â ðàçâèòèè ÐÀÑ, çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ èäèîïàòè÷åñêèì, òàê êàê ýòèîëîãèÿ åãî íå ÿñíà. Íàêîïëåííûå äàííûå ïîäòâåðæäàþò ðîëü èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, â ÷àñòíîñòè êëåòî÷íî-îïîñðåäîâàííîãî èììóíèòåòà, â ïàòîãåíåçå ÐÀÑ. Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ Íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ðåöèäèâèðóþùèå àôòû ïîäðàçäåëÿþò íà ìàëûå, áîëüøèå è ãåðïåòèôîðìíûå. -------------------------------------------------------------------------------------------- Êëèíè÷åñêàÿ..........Äèàìåòð,ìì........Êîëè÷åñòâî. ......Ñðîêè..............Ðóáöåâàíèå ....ôîðìà......................................... .....................çàæèâëåíèÿ................... ...... -------------------------------------------------------------------------------------------- Ìàëûå........................3-6.....................1-6...........6-10 äíåé..........Íå ïðîèñõîäèò Áîëüøèå..................10-20.....................1-3...........3-6 íåäåëü.........Ïðîèñõîäèò ðåäêî Ãåðïåòèôîðìíûå.......1-3.................10-100........10-15 äíåé..........Íå ïðîèñõîäèò --------------------------------------------------------------------------------------------- Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè âñåõ òðåõ ôîðì àôò ÿâëÿþòñÿ áîëåçíåííîñòü è ñêëîííîñòü ê ðåöèäèâàì â ñðîêè îò íåñêîëüêèõ äíåé èëè íåäåëü äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. Àôòû îáû÷íî ïîÿâëÿþòñÿ íà ó÷àñòêàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, â êîòîðûõ îðîãîâåíèå îòñóòñòâóåò èëè ñëàáî âûðàæåíî (ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ùåê, ãóá, ÿçûêà, äíà ïîëîñòè ðòà, ìÿãêîãî í¸áà è ìàëåíüêîãî ÿçû÷êà). ÐÀÑ ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì íåêîòîðûõ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé. Ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ, àññîöèèðîâàííûå â ðåöèäèâèðóþùèìè àôòîçíûìè èçúÿçâëåíèÿìè Áîëåçíü Áåõ÷åòà Ñèíäðîì Ñâèòà Áîëåçíü Êðîíà Íåñïåöèôè÷åêèé ÿçâåííûé êîëèò Öåëèàêèÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ Ñèíäðîìû íàðóøåííîãî âñàñûâàíèÿ Àíåìèè, îáóñëîâëåííûå äåôèöèòîì ôàêòîðîâ êðîâåòâîðåíèÿ (æåëåçà, ôîëèåâîé êèñëîòû è âèòàìèíà Â12 Íåéòðîïåíèÿ Ñèíäðîì FAFA (ïåðèîäè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà. àôòîçíûé ñòîìàòèò. ôàðèíãèò è àäåíîïàòèÿ). Äèàãíîç Äèàãíîç âñåõ òðåõ ôîðì àôò îñíîâûâàåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî íà êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ, òàê êàê ñïåöèôè÷åñêèå îòêëîíåíèÿ â àíàëèçàõ, åñëè íåò ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé, îòñóòñòâóþò. Ëå÷åíèå Îñíîâíûå ïðèíöèïû
Ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå
Óñòðàíåíèå ïðè÷èííûõ ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ. Áîëüíûì ðåêîìåíäóþò âåñòè ïèùåâîé äíåâíèê, ÷òîáû âûÿâèòü âîçìîæíóþ ñâÿçü îáðàçîâàíèÿ àôò ñ òåì èëè èíûì ïèùåâûì ïðîäóêòîì, èçáåãàòü òðàâìàòèçàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà. Íåîáõîäèìû òàêæå óñòðàíåíèå ñòðåññîãåííûõ ôàêòîðîâ, âîññòàíîâëåíèå áàëàíñà æåíñêèõ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, åñëè îí íàðóøåí. Æåëàòåëüíî áåçãëþòåíîâàÿ äèåòà, äàæå ïðè îòñóòñòâèè öåëèàêèè. Ìåñòíîå ëå÷åíèå Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ìîæåò óìåíüøèòü áîëü è óñêîðèòü çàæèâëåíèå ÿçâ, íî îíî íå ïðåäóïðåæäàåò ðåöèäèâîâ. Àïïëèêàöèÿ ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ, â ÷àñòíîñòè 2% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà, áåíçîêàèíà è áåíçèäàìèíà ãèäðîõëîðèäà ïîçâîëÿþò ëèøü íåíàäîëãî óìåíüøèòü áîëü. ×àñòè÷íîå óëó÷øåíèå îòìå÷àåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè íåäàâíî ïðåäëîæåííûõ àìëåêñàíîêñà (5% ïàñòà) è 3% ðàñòâîðà äèêëîôåíàêà íà îñíîâå 2,5% ðàñòâîðà ãèàëóðîíà. ×àñòè÷íûé ýôôåêò äàåò òàêæå ìåñòíîå ëå÷åíèå òåòðàöèêëèíàìè. 250 ìã ïðåïàðàòà, ñîäåðæàùèõñÿ â îäíîé êàïñóëå, ðàñòâîðÿþò â 30 ìë âîäû è 4-5 ðàç â äåíü ïîëîñêàþò ïîëîñòü ðòà 5 ìë ðàñòâîðà. Ïîëîñêàíèÿ ïðîäîëæàþò 3-5 äíåé. Ðåçóëüòàò ïðèìåíåíèÿ ìíîãèõ äðóãèõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ è ïðîòèâîìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ (õëîðãåêñèäèíà, ëèñòåðèíà) îêàçàëñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå ñðåäñòâà äëÿ ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ - 0,1% òðèàìöèíîëîíà àöåòîíèä íà àäãåçèâíîé îñíîâå (Orabase); 0,5% ãåëü ôëóöèíîíèä (Lidex gel); 0,05% ãåëü êëîáåòàçîëà ïðîïèîíàò (Temovate). Ýòè ïðåïàðàòû íàíîñÿòñÿ íà ÿçâû 3-6 ðàç â äåíü â òå÷åíèå 4-6 äíåé. Âíóòðèî÷àãîâîå ââåäåíèå ðàñòâîðà òðèàìöèíîëîíà àöåòîíèäà èëè áåòàìåòàçîíà äèïðîïèîíàòà/áåòàìåòàçîíà íàòðèÿ ôîñôàòà ýôôåêòèâíî òîëüêî ïðè áîëüøèõ àôòàõ. Ñèñòåìíàÿ òåðàïèÿ Ïðè áîëüøèõ è ãåðïèòèôîðìíûõ àôòàõ ïîêàçàíî ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ (ïðåäíèçîëîíà â äîçå 20-30 ìã è áåòàìåòàçîíà â äîçå 2-3 ìã) â òå÷åíèå 4-8 äíåé.  ñëó÷àÿõ ðåöèäèâíûõ ÿçâ èëè ïîÿâëåíèÿ íîâûõ ÿçâ äî çàæèâëåíèÿ ñòàðûõ ñèñòåìíàÿ êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ ïîçâîëÿåò ïðåäóïðåäèòü íîâûå èçúÿçâëåíèÿ. Äëèòåëüíàÿ ñèñòåìíàÿ òåðàïèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè ïðîòèâîïîêàçàíà èç-çà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýòèõ ïðåïàðàòîâ.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ñ ÷àñòûìè ðåöèäèâàìè è ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ íàçíà÷åíèå âíóòðü òàëèäîìèäà â äîçå 100-300 ìã/ñóò â òå÷åíèå 2-3 ìåñ ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîëíîé äëèòåëüíîé ðåìèññèè. Îäíàêî øèðîêîìó ïðèìåíåíèþ òàëèäîìèäà ïðåïÿòñòâóåò åãî òåðàòîãåííîå äåéñòâèå è âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ïîëèíåéðîïàòèè. Áåçîïàñíûõ ìåòîäîâ äëèòåëüíîé ïðîôèëàêòèêè îáîñòðåíèé ÐÀÑ íå ñóùåñòâóåò. |
#2
|
||||
|
||||
ßçâåííûå ïîðàæåíèÿ
ßçâåííûå ïîðàæåíèÿ Âûäåðæêè èç îäíîèìåííîé ãëàâû êíèãè "Àòëàñ çàáîëåâàíèé ïîëîñòè ðòà" Ðîáåðò Ï. Ëàíãëå, Êðåéã Ñ. Ìèëëåð. Òðàâìàòè÷åñêàÿ ÿçâà Ïîâòîðíîå èçúÿçâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ìîæåò áûòü âûçâàíî ðÿäîì ôàêòîðîâ, íî ÷àùå îíî âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå òðàâìû. Òðàâìàòè÷åñêèå ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ìîæíî íàáëþäàòü â ëþáîì âîçðàñòå êàê ó ìóæ÷èí, òàê è ó æåíùèí. Íàèáîëåå ÷àñòî òðàâìàòè÷åñêèå ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãóá, ù¸ê, í¸áà è êðàÿõ ÿçûêà. Ïðè÷èíîé òðàâìàòè÷åñêèõ ÿçâ ìîãóò áûòü õèìè÷åñêèå âåùåñòâà, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà, ýëåêòðè÷åñêèé òîê èëè ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå. Äàâëåíèå, îêàçûâàåìîå îñíîâàíèåì èëè êðàåì ïëîõî ïîäîãíàííîãî ñúåìíîãî èëè ìîñòîâèäíûì ïðîòåçîì, ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ïðîëåæíÿ. Òðîôè÷åñêèå, èëè èøåìè÷åñêèå, ÿçâû îñîáåííî ÷àñòî îáðàçóþòñÿ íà í¸áå íà ìåñòå ñäåëàííîé ðàíåå èíúåêöèè. Èíúåêöèè áûâàþò ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ òðàâìàòè÷åñêèõ ÿçâ íà íèæíåé ãóáå ó äåòåé, êîòîðûå êóñàþò (æóþò) ãóáó ïîñëå çóáîâðà÷åáíûõ âìåøàòåëüñòâ. Ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà íàáëþäàþò òàêæå òðàâìàòè÷åñêèå ÿçâû ìÿãêîãî í¸áà â ðåçóëüòàòå ñîñàíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà (àôòû Áåäíàðà). Ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ ÿçâû ìîãóò áûòü òàêæå òðàâìèðîâàíèå îñòðûì êðàåì ïîâðåæäåííîãî çóáà, êðàåì ïëîìáû, êëàììåðîì ÷àñòè÷íî ñú¸ìíîãî ïëàñòèíî÷íîãî ïðîòåçà, ñëó÷àéíîå ïðèêóñûâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïîñëå óñòðàíåíèÿ òðàâìèðóþùåãî ôàêòîðà ÿçâû çàæèâàþò â òå÷åíèå 2 íåäåëü. Åñëè çàæèâëåíèå çàòÿãèâàåòÿ, ñëåäóåò âûïîëíèòü áèîïñèþ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ ïðè÷èí ÿçâû. Ðåöèäèâèðóþùèé àôòîçíûé ñòîìàòèò.  çàâèñèìîñòè îò ðàçìåðîâ àôòû äåëÿò íà áîëüøèå, ìàëûå è ãåðïåòèôîðìíûå. Ìàëûå àôòû (àôòîçíûé ñòîìàòèò) íàáëþäàþò ïðèìåðíî ó 20% íàñåëåíèÿ. Îíè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ íåçàâèñèìî îò ïîëà è âîçðàñòà íî ÷àùå íàáëþäàþò ó æåíùèí è ìîëîäûõ ëþäåé. Ïðè÷èíà àôòîçíîãî ñòîìàòèòà íåÿñíà. Îäíàêî óñòàíîâëåíà ðîëü ñåìåéíîãî ôàêòîðà â ðàçâèòèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ê ôàêòîðàì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ àôòîçíîãî ñòîìàòèòà, îòíîñÿò àòîïèþ, òðàâìó, ýíäîêðèíîïàòèþ, ìåíñòðóàöèè, íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñòðåññ, ïèùåâóþ àëëåðãèþ. Îòìå÷åíî, ÷òî ó êóðèëüùèêîâ àôòû îáðàçóþòñÿ ðåæå. Ìàëûå àôòû îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ íà ó÷àñòêàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, â êîòîðûõ îðîãîâåíèå îòñóòñòâóåò èëè ñëàáî âûðàæåíî (ãóáû, ù¸êè, ïðåääâåðèå ïîëîñòè ðòà, à òàêæå í¸áíûå äóæêè, ÿçûê è ìÿãêîå í¸áî). Îíè ðåäêî îáðàçóþòñÿ â ìåñòàõ, ãäå ýïèòåëèé èìååò âûðàæåííûå ïðèçíàêè îðîãîâåíèÿ, â ÷àñòíîñòè ä¸ñíàõ è òâ¸ðäîì í¸áå.  ïðîäðîìàëüíîì ïåðèîäå èíîãäà îòìå÷àþò ïàðåñòåçèþ èëè ãèïåðåñòåçèþ. ßçâû âíà÷àëå íåãëóáîêèå, èìåþò îâàëüíóþ ôîðìó, ðàçìåðû îò 3 äî 5 ìì, ïîêðûòû æåëòî-ñåðûì íàë¸òîì è îêðóæåíû îò÷¸òëèâûì ïîÿñêîì ãèïåðåìèè. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò îòñóòñòâèå âåçèêóë. ßçâû, ëîêàëèçóþùèåñÿ íà ñêëàäêå ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà. ÷àñòî èìåþò áîëåå óäëèí¸ííóþ ôîðìó. Îùóùåíèå ææåíèÿ, âîçíèêàþùåå âíà÷àëå, âñêîðå ñìåíÿåòñÿ èíòåíñèâíîé áîëüþ, êîòîðàÿ äëèòñÿ íåñêîëüêî äíåé. Èíîãäà, îñîáåííî ïðè ïðèñîåäèíåíèè âòîðè÷íîé èíôåêöèè, íàáëþäàþò óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Àôòû ðåöèäèâèðóþò. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ è èõ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âàðèàáåëüíû. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ àôòû áûâàþò îäèíî÷íûìè è îáðàçóþòñÿ îäèí èëè äâà ðàçà â ãîä, âïåðâûå ïîÿâëÿÿñü â äåòñêîì âîçðàñòå èëè â ïîäðîñòêîâîì ïåðèîäå. Èíîãäà ÿçâ áûâàåò ìíîãî, íî îáû÷íî íå áîëåå ïÿòè. Íåáîëüøèå àôòû îáû÷íî çàæèâàþò ñïîíòàííî, áåç îáðàçîâàíèÿ ðóáöà, â òå÷åíèå 14 äíåé.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè îáðàçîâàíèè íåñêîëüêèõ àôò çàæèâëåíèå ìîæåò äëèòüñÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ. ßçâû ïðè ýòîì íàõîäÿòñÿ íà ðàçíîé ñòàäèè çàæèâëåíèÿ è îáóñëàâëèâàþò ïîñòîÿííûå áîëè. Õîòÿ ýôôåêòèâíûõ ñðåäñòâ ëå÷åíèÿ àôòîçíîãî ñòîìàòèòà íåò, íåêîòîðîå óëó÷øåíèå îòìå÷àþò ïðè íàçíà÷åíèè 5% àìëåêñàíîêñà, ìåñòíîì ïðèìåíåíèè ãëþêîêîðòèêîèäîâ, êîàãóëèðóþùèõ è ïðèæèãàþùèõ ñðåäñòâ. Ëîæíûå àôòû. Òåðìèí "ëîæíûå àôòû" áûë ïðåäëîæåí Áèííè äëÿ îáîçíà÷åíèÿ àôòîïîäîáíûõ ÿçâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ñâÿçàííûõ ñ íåïîëíîöåííûì ïèòàíèåì. èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðèìåðíî ó 20% áîëüíûõ ðåöèäèâèðóþùèì àôòîçíûì ñòîìàòèòîì â ïèùå íå õâàòàåò ôîëèåâîé êèñëîòû, æåëåçà èëè âèòàìèíà Â12. Ëîæíûå àôòû ÷àñòî îáðàçóþòñÿ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì, áîëåçíüþ Êðîíà, ãëþòåíîâîé ýíòåðîïàòèåé, ïåðíèöèîçíîé àíåìèåé. Ëîæíûå àôòû íàïîìèíàþò ìàëûå è áîëüøèå àôòû ïðè ðåöèäèâèðóþùåì àôòîçíîì ñòîìàòèòå, íî îòëè÷àþòñÿ îò íèõ çíà÷èòåëüíî áîëåå ìåäëåííûì çàæèâëåíèåì. Èõ íåñêîëüêî ÷àùå íàáëþäàþò ó æåíùèí â âîçðàñòå îò 25 äî 50 ëåò. Ëîæíûå àôòû îáû÷íî áûâàþò ìíîæåñòâåííûìè, èìåþò îêðóãëóþ ôîðìó, áîëåçíåííû è áîëåå ãëóáîêèå. Êðàÿ ëîæíûõ àôò ÷àñòî ïëîòíûå, ïðèïîäíÿòû è èìåþò íåïðàâèëüíûå î÷åðòàíèÿ. Èíîãäà îòìå÷àþò îáðàçîâàíèå íà ñëèçèñòîé óçåëêîâ, òðåùèí. ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñî÷êîâ ÿçûêà ñâèäåòåëüñòâóåò îá àëèìåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Çàæèâëåíèå ïðîèñõîäèò ìåäëåííî, èíîãäà áîëüíûå îòìå÷àþò îòñóòñòâèå ó íèõ "ñâåòëîãî" ïðîìåæóòêà. Õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå è äëèòåëüíîå çàæèâëåíèå äîëæíî çàñòàâèòü âðà÷à èñêëþ÷èòü àëèìåíòàðíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü è âûïîëíèòü àíàëèç êðîâè. Åñëè â àíàëèçàõ íàõîäÿò îòêëîíåíèÿ, áîëüíûõ ñëåäóåò îáñëåäîâàòü â ñòàöèîíàðå. Áîëüøèå àôòû (ðóáöóþùèéñÿ ñòîìàòèò, èëè àôòû Ñàòòîíà). Áîëüøèå àôòû, â îòëè÷èå îò ìàëûõ, áîëåå ãëóáîêèå, ïðåâûøàþò â ðàçìåðå 1 ñì, çàæèâàþò äîëüøå è ÷àùå ðåöèäèâèðóþò. Çàáîëåâàíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ñðåäè ìîëîäûõ æåíùèí ñ òðåâîæíûìè ÷åðòàìè ïñèõèêè à òàêæå ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Áîëüøèå àôòû îáû÷íî ìíîæåñòâåííûå. Îíè îáðàçóþòñÿ íà ìÿãêîì í¸áå, í¸áíûõ äóæêàõ, ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãóá, ù¸ê, ÿçûêà, èíîãäà íà íåïîäâèæíîé ÷àñòè äåñíû. ßçâû èìåþò íåïðàâèëüíóþ êðàòåðîîáðàçíóþ ôîðìó è îäíîñòîðîííþþ ëîêàëèçàöèþ. íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ÿçâ ÿâëÿþòñÿ áîëüøèå ðàçìåðû. ãëóáîêîå êðàòåðîîáðàçíîå äíî, ÷àñòî ãèïåðåìèðîâàííûå êðàÿ. Çàæèâëåíèå ÿçâ äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ íåäåëü äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, â çàâèñèìîñòè îò èõ ðàçìåðîâ; êðîìå òîãî, òðàâìèðîâàíèå ÿçâ è ïðèñîåäèíåíèå âòîðè÷íîé èíôåêöèè òàêæå çàòÿãèâàåò ïðîöåññ çàæèâëåíèÿ. Ïîñêîëüêó ÿçâû ðàçðóøàþò áîëåå ãëóáîêèå ñëîè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïîñëå èõ çàæèâëåíèÿ ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ðóáöû, à ïðè ÷àñòûõ ðåöèäèâàõ ïðîèñõîäèò äåôîðìàöèÿ òêàíè. Ïðè äåñòðóêöèè ìûøö ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ ñêâîçíîé äåôåêò. Âîâëå÷åíèå ïåðèîäîíòà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàñøàòûâàíèþ çóáà. ßçâû î÷åíü áîëåçíåííû è ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ ðåãèîíàðíûì ëèìôàäåíèòîì. Ñèñòåìíîå èëè ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ, â òîì ÷èñëå îáêàëûâàíèå èìè ÿçâ ìîåò óñêîðèòü èõ çàæèâëåíèå è ïðåïÿòñòâóåò îáðàçîâàíèþ ðóáöîâ. ßçâû. íàïîìèíàþùèå áîëüøèå àôòû, íàáëþäàþò ïðè öèêëè÷åñêîé íåéòðîïåíèè, àãðàíóëîöèòîçå è ãëþòåíîâîé ýíòåðîïàòèè. áîëüøèå àôòû, ëîêàëèçóþùèåñÿ íà ÿçûêå, íàïîìèíàþò ðàê. Íàëè÷èå ðóáöîâ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà - õàðàêòåðíûé ïðèçíàê áîëüøèõ àôò, ïîçâîëÿþùèé èñêëþ÷èòü çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü. Ãåðïåòèôîðìíûå àôòû - ðåöèäèâèðóþùèå î÷àãîâûå èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, êëèíè÷åñêè íàïîìèíàþùèå ÿçâû ïðè ïåðâè÷íîì ãåðïåñå. Îíè ÿâëÿþòñÿ ðàçíîâèäíîñòüþ ðåöèäèâèðóþùåãî àôòîçíîãî ñòîìàòèòà. ßçâû - íàèáîëåå ÿðêèé ñèìïòîì çàáîëåâàíèÿ, îíè áîëåçíåííû, èìåþò ðàçìåð ñ áóëàâî÷íóþ ãîëîâêó, íåçíà÷èòåëüíóþ ãëóáèíó, ïîêðûòû ñåðîâàòî-áåëûì íàëåòîì, ïðîÿâëÿþò òåíäåíöèþ ê ñëèÿíèþ ñ îáðàçîâàíèåì áîëåå êðóïíûõ ÿçâ íåïðàâèëüíîé ôîðìû. ßçâû âíà÷àëå èìåþò äèàìåòð îò 1 äî 2 ìì è ñãðóïïèðîâàíû â îòäåëüíûå ñêîïëåíèÿ. Êîëè÷åñòâî èõ äîñòèãàåò 10-100. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ãèïåðåìèðîâàíà. Ãåðïåòèôîðìíûå àôòû ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ëþáîé ÷àñòè ïîëîñòè ðòà, íî íàèáîëåå ÷àñòî îíè îáðàçóþòñÿ íà ïåðåäíåé ÷àñòè ÿçûêà è åãî êðàÿõ, à òàêæå ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãóá. Îò ìàëûõ àôò èõ îòëè÷àþò ìåíüøèå ðàçìåðû, à îòñóòñòâèå âåçèêóë è ïðèçíàêîâ ãèíãèâèòà, à òàêæå ÷àñòûå ðåöèäèâû ïîçâîëÿþò îòëè÷èòü èõ îò ïåðâè÷íîãî ãåðïåñà è äðóãèõ âèðóñíûõ èíôåêöèé. Êðîìå òîãî, èç ñîñêîáà, ñäåëàííîãî ñ ÿçâ, íå óäàåòñÿ âûäåëèòü âèðóñ, à ñàìè ÿçâû íå çàðàçíûå. Ãåðïåòèôîðìíûå àôòû îáû÷íî âïåðâûå ïîÿâëÿþòñÿ â âîçðàñòå ïðèìåðíî 30-40 ëåò, ýòî íà 10 ëåò ïîçæå âîçðàñòà. íà êîòîðûé ïðèõîäèòñÿ ìàêñèìàëüíàÿ ÷àñòîòà ìàëûõ àôò. Äëèòåëüíîñòü îáîñòðåíèé ïð ãåðïåòèôîðìíûõ àôòàõ ïîäâåðæåíà çíà÷èòåëüíûì êîëåáàíèÿì è íåïðåäñêàçóåìà, îäíàêî ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ àôòû çàæèâàþò â òå÷åíèå 2 íåäåëü.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ãåðïåòèôîðìíûå àôòû íå çàæèâàþò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. ïðîâîöèðóþùèå ôàêòîðû íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíû. Õîðîøèé ýôôåêò îòìå÷àþò ïðè ìåñòíîì èëè ñèñòåìíîì ëå÷åíèè òåòðàöèêëèíîì. Êðîìå òîãî, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò íàáëþäàþò ñïîíòàííîå èçëå÷åíèå. |
#3
|
||||
|
||||
[Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì]
|
#4
|
||||
|
||||
Õî÷åòñÿ äîáàâèòü åùå îäèí íåäàâíèé ýâèäåíñ ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèð. àôòîçíîãî ñòîìàòèòà - ñóáëèíãâàëüíûé èëè âíóòðèìûøå÷íûé öèàíîêîáàëàìèí 1000 ìêã:
Effectiveness of vitamin B12 in treating recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Volkov I, Rudoy I, Freud T, Sardal G, Naimer S, Peleg R, Press Y. J Am Board Fam Med. 2009 Jan-Feb;22(1):9-16 Cyanocobalamin may be beneficial in the treatment of recurrent aphthous ulcers even when vitamin B12 levels are normal. Gulcan E, Toker S, Hatipoğlu H, Gulcan A, Toker A. Am J Med Sci. 2008 Nov;336(5):379-82.
__________________
Èñêðåííå, Âàäèì Âàëåðüåâè÷. |
#5
|
||||
|
||||
Ãåðïåñ.
Ïðîñòîé ãåðïåñ. Èç êíèãè «Ñòîìàòîëîãèÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ» ïîä ðåä. Raiph E. McDonald, David R. Avery. Âèðóñ ãåðïåñà âûçûâàåò îäíó èç ðàñïðîñòðàíåííûõ èíôåêöèé. Ïåðâè÷íîå èíôèöèðîâàíèå íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé, êîòîðûå ðàíåå íå èìåëè êîíòàêòà ñ âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà 1-ãî òèïà è, ñëåäîâàòåëüíî, íå èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèõ àíòèòåë. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ó 99% äåòåé ïåðâè÷íîå èíôèöèðîâàíèå ïðîõîäèò áåññèìïòîìíî. Ó íåêîòîðûõ äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà ïåðâè÷íîå èíôèöèðîâàíèå ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ëèøü îäíîé-äâóìÿ íåáîëüøèìè ÿçâàìè íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà, êîòîðûå ìîãóò íå áåñïîêîèòü ðåáåíêà è áûòü íåçàìå÷åííûìè ðîäèòåëÿìè. Ó äðóãèõ äåòåé ïåðâè÷íîå èíôèöèðîâàíèå ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îñòðûìè ñèìïòîìàìè (îñòðûé ãåðïåòè÷åñêèé ãèíãèâîñòîìàòèò). Ñèìïòîìû îñòðîãî çàáîëåâàíèÿ ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ ó äåòåé ñ õîðîøåé ãèãèåíîé è çäîðîâûìè òêàíÿìè ïîëîñòè ðòà.  ñóùíîñòè, ýòè äåòè ñòîëü æå ÷óâñòâèòåëüíû ê ãåðïåñó, êàê è äåòè ñ ïëîõîé ãèãèåíîé ïîëîñòè ðòà. Ãåðïåñ âîçíèêàåò âíåçàïíî è ïðîÿâëÿåòñÿ, êðîìå âîñïàëåíèÿ äåñíû, íåäîìîãàíèåì, ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, ãîëîâíîé áîëüþ è áîëüþ, ñâÿçàííîé ñ ïðèåìîì ïèùè è æèäêîñòè. Õàðàêòåðíûì ìåñòíûì ïðèçíàêîì îñòðîãî ãåðïåòè÷åñêîãî ãèíãèâîñòîìàòèòà ñëóæàò æåëòîâàòûå èëè áåëûå ïóçûðüêè, çàïîëíåííûå æèäêîñòüþ. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ïóçûðüêè âñêðûâàþòñÿ è îáðàçóþòñÿ áîëåçíåííûå ÿçâû 1-3 ìì â äèàìåòðå, ïîêðûòûå áåëîâàòî-ñåðîé ïëåíêîé. Òêàíè âîêðóã ÿçâ âîñïàëåíû. ßçâû îáðàçóþòñÿ íà ëþáûõ ó÷àñòêàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, âêëþ÷àÿ ñëèçèñòóþ ùåê, ãóá, ÿçûêà, òâåðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà è ìèíäàëèí. Ëå÷åíèå îñòðîãî ãåðïåòè÷åñêîãî ãèíãèâîñòîìàòèòà ó äåòåé ïðîâîäÿò êóðñîì èç 10-14 äíåé; îíî âêëþ÷àåò ïðèìåíåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êîòîðûå îáëåã÷àþò ïðèåì æèäêîñòè è ïèùè. Àïïëèêàöèÿ ñëàáûõ ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ, òàêèõ êàê 0,5% äèêëîíèíà ãèäðîõëîðèä, âðåìåííî îáëåã÷àåò áîëü è ïîçâîëÿåò ðåáåíêó óïîòðåáëÿòü ìÿãêóþ ïèùó. Ïðèìåíåíèå äðóãîãî ìåñòíîãî àíåñòåòèêà — 2% ëèäîêàèíà ïîêàçàíî, åñëè ðåáåíîê ñïîñîáåí äåðæàòü âî ðòó ÷àéíóþ ëîæêó ðàñòâîðà àíåñòåòèêà â òå÷åíèå 2-3 ìèíóò è ïîëíîñòüþ åãî ñïëåâûâàòü. Ò.ê. ôðóêòîâûå ñîêè ðàçäðàæàþò èçúÿçâëåííóþ ïîâåðõíîñòü, â òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå âìåñòî íèõ âèòàìèííûõ äîáàâîê. Õîòÿ îïèñàííîå âûøå ëå÷åíèå ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíûì, íî îíî ëèøü ñèìïòîìàòè÷åñêîå. Îñíîâó ëå÷åíèÿ ãåðïåñà ñîñòàâëÿþò ñïåöèôè÷åñêèå ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû â ñî÷åòàíèè ñ íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè (àöåòàìèíîôåíîì èëè èáóïðîôåíîì). Èç ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ïðîäàæå èìåþòñÿ àöèêëîâèð, ôàìöèêëîâèð è âàëàöèêëîâèð. Ýòè ïðåïàðàòû ïîäàâëÿþò ðåïëèêàöèþ âèðóñà â èíôèöèðîâàííûõ êëåòêàõ. Àöèêëîâèð (Çîâèðàêñ) ïðèìåíÿåòñÿ â òå÷åíèå 10 äíåé ïî 15 ìã/êã (ìàêñèìóì ïî 200 ìã çà ðàç) 5 ðàç â ñóòêè. Àöèêëîâèð âûïóñêàþò â êàïñóëàõ è â âèäå ñóñïåíçèè. Äîêàçàíà åãî ýôôåêòèâíîñòü ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè è ñòàðøå. Ôàìöèêëîâèð (Ôàìâèð) è âàëàöèêëîâèð (Âàëòðåêñ) — áîëåå íîâûå è, âîçìîæíî, áîëåå äåéñòâåííûå ïðåïàðàòû, îäíàêî, èõ ïðèìåíåíèå ó äåòåé åùå íå èçó÷åíî. Íîâûå ïðîòèâîâèðóñíûå ñðåäñòâà ìîæíî ïðèìåíÿòü ó ïîäðîñòêîâ, òîæå â âèäå êóðñà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 10 äíåé, îäíàêî â òå÷åíèå äíÿ ýòè ñðåäñòâà ïðèíèìàþò ðåæå è â ìåíüøèõ äîçàõ, ÷åì àöèêëîâèð. Âàëàöèêëîâèð ïðîòèâîïîêàçàí äåòÿì ñ èììóíîäåôèöèòàìè. Äåòÿì ðåêîìåíäóåòñÿ ïîñòåëüíûé ðåæèì è èçîëÿöèÿ. Hale è ñîàâò. îïèñàëè âñïûøêó ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè ó 13 äåòåé â âîçðàñòå îò 11 äî 35 ìåñÿöåâ, ïðîæèâàþùèõ íà îäíîì ýòàæå â äåòñêîì äîìå. Ó òðåõ äåòåé åäèíñòâåííûìè ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ áûëè íåïðîäîëæèòåëüíàÿ ëèõîðàäêà è íåáîëüøèå âûñûïàíèÿ â ïîëîñòè ðòà, ÷òî ëåãêî ìîãëî îñòàòüñÿ íåçàìå÷åííûì íà ôîíå îñòðûõ ñèìïòîìîâ ãåðïåñà ó îñòàëüíûõ äåòåé. Ïîñëå ïåðâè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ â ðàííåì äåòñòâå âèðóñ ïðîñòîãî ãåðïåñà ñòàíîâèòñÿ íåàêòèâíûì è ñîõðàíÿåòñÿ â ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâíûõ ãàíãëèÿõ. Èíôåêöèÿ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, îáû÷íî íà âíåøíåé ïîâåðõíîñòè ãóá. Òàêîå çàáîëåâàíèå ïðèíÿòî íàçûâàòü ðåöèäèâèðóþùèì ãåðïåñîì ãóá.  5% ñëó÷àåâ âûñûïàíèÿ âîçíèêàþò íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà. Ïîðàæåíèå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ íà îäíîì è òîì æå ó÷àñòêå. Kleiman, Swango è Pindborg îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû îáùåãîñóäàðñòâåííîãî îñìîòðà 39206 äåòåé îò 5 äî 17 ëåò. Ðåöèäèâèðóþùèé ãåðïåñ ãóá â àíàìíåçå èìåëñÿ ó 33% îáñëåäîâàííûõ. Ðåöèäèâèðóþùàÿ ôîðìà ãåðïåñà ÷àñòî ñâÿçàíà ñ ýìîöèîíàëüíûì ñòðåññîì è ñíèæåíèåì ðåçèñòåíòíîñòè òêàíåé â ðåçóëüòàòå òðàâìû. ×ðåçìåðíîå âîçäåéñòâèå ñîëíå÷íûõ ëó÷åé òàêæå ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íà ãóáàõ. Ñîëíöåçàùèòíûé êðåì ïðåäîòâðàùàåò èõ ïîÿâëåíèå. Ðåöèäèâû ãåðïåñà ìîãóò âîçíèêàòü è ïîñëå ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî ñ ðàçäðàæåíèåì òêàíåé. Ïðè ðåöèäèâèðóþùåì ãåðïåñå íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ïðèìåíåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåìíûõ ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ, îïèñàííûõ âûøå (àöèêëîâèðà, âàëàöèêëîâèðà, ôàìöèêëîâèðà). Ïðåïàðàòû ñëåäóåò íà÷àòü ïðèíèìàòü ñðàçó ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ïðîäðîìàëüíûõ ñèìïòîìîâ ãåðïåñà. Åæåäíåâíàÿ äîçèðîâêà ïðåïàðàòîâ òàêàÿ æå, êàê è ïðè ïåðâè÷íîì èíôèöèðîâàíèè, îäíàêî, êóðñ ëå÷åíèÿ ñîêðàùàåòñÿ äî 5 äíåé (âìåñòî 10). Äðóãèå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿþùèåñÿ ïðè èíôåêöèè, âûçâàííîé âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà, ñîäåðæàò àìèíîêèñëîòó ëèçèí. Ëå÷åíèå îñíîâàíî íà àíòàãîíèñòè÷åñêîì äåéñòâèè ëèçèíà íà äðóãóþ àìèíîêèñëîòó — àðãèíèí. Griffith, Norins è Kagan ïðîâåëè èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì 250 ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ðåöèäèâèðóþùèì ãåðïåñîì, åæåäíåâíî ïðèíèìàëè 1000 ìã ëèçèíà è íå óïîòðåáëÿëè ïðîäóêòû, áîãàòûå àðãèíèíîì (øîêîëàä, îðåõè). Òåðàïèÿ ëèçèíîì ïðîäîëæàëàñü â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ. Ïàöèåíòû îòìå÷àëè èñ÷åçíîâåíèå áîëè â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ íà âñþ íî÷ü. Íîâûå ïóçûðüêè íå ïîÿâëÿëèñü, à ñóùåñòâóþùèå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âñêðûâàëèñü áûñòðåå. Òàêæå íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ. Àâòîðû çàêëþ÷èëè, ÷òî óïîòðåáëåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà çëàêîâûõ, îðåõîâ, øîêîëàäà óâåëè÷èâàåò ñîîòíîøåíèå àðãèíèí/ëèçèí, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ ðåöèäèâîâ ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè. Ïîäîáíûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ïðè äîáàâëåíèè àðãèíèíà ëàáîðàòîðíûì æèâîòíûì. Ñíèæåíèå óïîòðåáëåíèÿ íàçâàííûõ âûøå ïðîäóêòîâ íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì óïîòðåáëåíèÿ ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ ëèçèíîì (ìîëî÷íûå è äðîææåâûå ïðîäóêòû), ïðåïÿòñòâóåò ïîÿâëåíèþ ðåöèäèâîâ. Ýòèì àâòîðû îáúÿñíÿþò îòñóòñòâèå ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, ñîäåðæàùèõñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà ìîëî÷íîé äèåòå. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Îñòðûé ãåðïåòè÷åñêèé ãèíãèâîñòîìàòèò [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ðåöèäèâèðóþùèé ãåðïåñ ãóá [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Ïåðâè÷íîå ãåðïåòè÷åñêîå ïîðàæåíèå áîëüøîãî ïàëüöà ó ðåáåíêà ñ îñòðûì ãåðïåòè÷åñêèì ãèíãèâîñòîìàòèòîì. Ñòàòüÿ î ãåðïåñå â ôîðóìå "êîñìåòîëîãèÿ è äåðìàòîëîãèÿ", ïîäôîðóìå "Ãåðïåñ - äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå". |
#6
|
||||
|
||||
Ãàéäëàéí ïî ðåöèäèâèðóþùåìó àôòîçíîìó ñòîìàòèòó:
Öèòàòà:
|