ЭКГ

[Igor73]

1. Базовая частота предсердной стимуляции 60
2. Частота УАВР может меняться (1), более высокая частота стимуляции (70, например) будет работать все сутки, а ночью это не очень хорошо (2). Думаю поэтому.
3. В ЭКС реализованы различные механизмы детекции ФП и перехода в режим VVI. Но, к сожалению, пока нет механизма детекции УАВР. Не актуально, как я понимаю из-за редкой частоты встречаемости.

[sav1974]

Порассуждаю на счет режима VVI: клиника обусловлена синусовыми паузами, во время которых в т.ч. регистрируется УАВР с частотой более 60 уд/ мин, т.е. при данной ЧСС гемодинамика сильно не страдает, а если запрограммировать в режим VVI- получается будет детекция желудочковых комплексов, на паузах без УАВР ЭКС будет наносить желудочковые стимулы, т.о. поддерживая гемодинамику ( рассматриваю любые варианты, только бы сохранить АВ- узел&#128515, а базовую частоту установить , например 50.
Сложно, не зная характеристик синусового ритма, что- либо интерпретировать.
Конечно, по одному фрагменту ЭКГ картина неполная, решение за врачом и пациентом😃

[Igor73]

Очень поддерживаю Вашу "спецоперацию" по спасению АВ-узла!
Почему не был выбран режим VVI? Мне кажется, чтобы избежать конкуренции ритмов. Мы не видим синусовый ритм из-за работы ЭКС в режиме AAI, но на VVI СР появится и будет конкуренция ритмов. Причем симптомная конкуренция, так как частоты синусового Р и VVI будет с большой вероятностью схожи. Рано или поздно пациент пожалуется на одышку.
Из двух зол, врач выбрал наименьшее - AAI режим. Решение было не простым, рассматривалось несколько вариантов перед тем, как принять такое решение.

[sav1974]

Игорь Петрович, с нашей образовательной целью - какие варианты программирования еще рассматривались?
P.s. Спасибо за столь детальный разбор случая.
Ждем следующих " головоломок" ::wal

[Igor73]

А давайте вместе подумаем.
За скрепкой картинка с наиболее часто используемыми режимами стимуляции.

[Korzun]

Сообщение от Igor73

1 шаг. Режим работы ЭКС.
Стимулы ЭКС на первый взгляд кажутся асинхронными, потому что мы "привыкли" к стимуляции желудочков или DDD режиму.
Но ЭКС стимулирует предсердия. Это хорошо видно по отмеченным комплексам, где стимул на предсердия через сохраненное АВ-проведение проводится на желудочки.
Режим работы ЭКС - AAI. (электрод стоит в предсердии, воспринимает и стимулирует предсердия, принцип работы - ингибирование, т.е. стимулятор ингибируется сенсированным предсердным стимулом)
2 шаг. Собственный ритм.
Ускоренный АВ-узловой ритм.
Синусовая активность не зарегистрирована, скорее всего, речь идет о синдроме слабости синусового узла, по поводу чего и был имплантирован ЭКС. Регистрируется узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Итого: узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту без P - ускоренный АВ-узловой ритм (УАВР).
3 шаг. Как будет реагировать ЭКС в режиме DDD на УАВР?
В ряде случаев желудочковый комплекс будет попадать в рефрактерный период, будет наноситься стимул на предсердия и через АВ-задержку - на желудочки (см. рисунок). При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).
4 шаг. Программация при УАВР.
Из-за часто рецидивирующей УАВР было принято решение отключить желудочковый электрод, а предсердный запрограммировать в AAI режим, так как АВ-проеведение не нарушено.
5 шаг. Дальнейшая тактика.
Так как исключить на 100% развитие полной АВ-блокады нельзя, в последующем пациенту предложено выполнение РЧА АВ-узла для лечения УАВР и возврата к режиму DDD.

Ух и не нравится мне такой полный асинхрон предсердий и желудочков, расколбас просто...
У пациента не бывало иногда головокружений? (когда слишком много Р позади QRS)
А медикаментозно бетаблокаторами или верапамилом никак не подавить было, чтобы без деструкции АВС?
Хотя для глаза свои узкие QRS как-то приятнее эксовских блокированных...

[Igor73]

- Режим AAI максимально щадящий, он для подстраховки при купировании УАВР. Как только пароксизм купируется, начинается физиологичная для желудочков стимуляция в режиме AAI. Компания Медтроник вообще позиционрует AAI стимуляцию как приоритетную.
- Применение медикаментозной блокады АВ-узла очень логично, но не гарантировано решает проблему (пациента часто самостоятельно прекращают прием препаратов)
- Насколько я знаю, РЧА АВ-узла лишь обсуждалась. Было принято решение посмотреть несколько месяцев за самочувствием на AAI

[Korzun]

Игорь Петрович, никто ж не спорит, что AAI это прекрасно. Просто когда видишь, что желудочки живут сами по себе как-то аж на душе не хорошо
Если этот фрагмент 1% из суток, а остальное время всё физиологично, то хорошо.

[Igor73]

Александр Иванович, теперь Ваша очередь.
Ваши пленки №1, 3 и 4 Вы прокомментировали.
Как на счет №2?

[Igor73]

А уважаемая Anchar готовится прокомментировать прекрасные фрагменты в посте №381..

[Anchar]

Сообщение от Igor73

При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).

Ох, ну конечно же! Совсем недавно читала про уязвимые периоды предсердий/желудочков, но почему-то в голове отложилась только значимость попадания Ех в эти промежутки. О том, что стимул - это та же "экстрасистола", уже не хватило соображалки подумать
Здорово, спасибо

[Anchar]

Сообщение от Igor73

Александр Иванович, теперь Ваша очередь.
Ваши пленки №1, 3 и 4 Вы прокомментировали.
Как на счет №2?

Насчет №2 - это было про ядернобатареечный ЭКС

Сообщение от Korzun

Связи с Р нет, это старый стимулятор РЭКС (на изотопной батарее) с режимом V00. Но вот что с ним?

Сообщение от Anchar

То есть вопрос состоит в том, почему стимулятор, который должен просто бить в одном ритме безо всякой оглядки на окружающую обстановку - работает неритмично? Вот не знаю. Наверное, не соображу. Понятно, что это для него отклонение, но чем оно обусловлено? Как можно заставить VOO работать нерегулярно?

Сообщение от Korzun

Правильно, это поломка. Каждый 8 стимул был с увеличенной задержкой, а через пару дней он вообще замолчал, но уже все было готово к замене. Хотя РЭКС называли вечным из-за радиоактивной батарейки.

[Anchar]

Сообщение от Igor73

А уважаемая Anchar готовится прокомментировать прекрасные фрагменты в посте №381..

Я это все описала примерно так:

Картинка номер 1: просто пример типичного ритма, чтобы было понятно, что имеем в исходнике. Двухкамерная стимуляция (DDD) с бч 80, AV задержка 140-150 мс. БЧ относительно высокая, т.к. пациент - ребенок 3х лет.

Картинка номер 2: все то же самое, но присоединяется ретроградное проведение на предсердия.

Картинка номер 3: удлинение AV задержки (вероятно, срабатывание алгоритма поиска спонтанного AV проведения), а далее - распознавание стимулятором ретроградного Р как собственного предсердного события и закономерная (с точки зрения стимулятора) Р-зависимая стимуляция желудочков. Которая, слава богу, не замкнула круг. Т.е. по сути это эпизод несостоявшейся пейсмейкерной тахикардии.

В посте 382, собственно, полагаю, именно тахикардия есть.

[Igor73]

Все отлично. Но пейсмекерная тахикрдия сама не заканчивается, она так и называется endless loop tachycardia..
Почему же она прекратилась?

[Anchar]

Сообщение от Igor73

Все отлично. Но пейсмекерная тахикрдия сама не заканчивается, она так и называется endless loop tachycardia..
Почему же она прекратилась?

Автоматическое увеличение постжелудочкового предсердного рефрактерного периода?