Гипогликемия неясного генеза

[Tsargasova_i]

Здравствуйте доктора.
Я начинающий эндокринолог (клинический ординатор), и эта женщина моя первая пациентка с такой патологией. Прошу совета.
Пациенка 76 лет. Вес-68 кг, рост-158 см. Считает себя больной с октября 2013 года,когда появились жалобы на частые приступы (несколько раз в день и ночью),сопровождающиеся повышенным потоотделением, дрожью в теле, учащённым сердцебиением, головокружением, которые купируются приёмом легкоусваеваемых углеводов (чувства голода при этом пациентка не отмечает).
За последние 6 месяцев 2 эпизода комы, в связи с чем экстренно госпитализировалась в стационар, уровень гликемии на моменты поступления 1,7-1,9 ммоль/л. После проведённого обследования пациентка выписана с диагнозом функциональная гипогликемия. Рекомендовано частое, дробное питание.
В последние 2 месяца стала отмечать учащение эпизодов гипогликемии, особенно в ночное время (ур. гликемии 1,7-2,7),
боясь в очередной раз не проснуться утром, пациентка 2 раза ночью встает для того чтобы принять углеводов. Уровни гликемии натощак и в течение дня от 2,0 ммоль/л до 4,5 ммоль/л.
Максимальный уровень гликемии отмечала после приёма большого количества углеводов 5,2 ммоль/л.
В январе 2014 года выполнено КТ органов брюшной полости:кальцинат в поджелудочной железе в проекции хвоста (размер не указан). ЖКБ. КТ-картина калькулёзного холецистита. Правосторонний нефроптоз.

26.05.2014 пациентка обратилась за помощью в стационар.
Утром 28.05.2014 отмечала повторный эпизод гипогликемии (уровень гликемии 2,2 ммоль/л, триада Уиппла), на этом фоне инсулин-6,4 мкМЕ/мл (норма 4-29,1), с-пептид-1,4 нг/мл (0,9-7,1).
На следующий день выполнялся ПГТТ с забором крови на инсулин и с-пептид. В первой точке глюкоза- 3,3 ммоль/л,Инсулин-12,9 мкМЕ/мл, с-пептид-2,5 нг/мл, вторая точка: глюкоза 9,59 ммоль/л, инсулин-41,0, с-пептид-6,3.В клиническом и биохимическом анализах крови без особенностей. Кортизол в 9:00-483,0 нмоль/л (кортизол вечер и в суточной моче в работе). ИФР1-170,0 (норма-65-190), СТГ-3,6 (0-10). ТТГ от января 2014 года-2,2.
Как интерпретировать полученные данные на фоне гипогликемии?
И может ли кальцинат в хвосте поджелудочной железы вызвать подозрения?

[Melnichenko]

1/ эпизод натощаковой гипогликемии с клиникой и оценкой глюкозы в какой биожидкости?

[Tsargasova_i]

Анализы были взяты в плазме крови.

[Melnichenko]

Масса тела с начала гипогликемий? Кто живет с бабушкой ? Есть ли медицинская родня?

[Tsargasova_i]

C начала гипогликемий бабушка прибавила в весе на 3 кг. Живёт одна. Сын каждый день её навещает. Кроме сына никого нет, он не медработник.

[Melnichenko]

Данных за поражение других желез внутренней секреции, введение инсулина извне или прием СМ , а также злокачественной опухоли - ловушки отсутствует . Инсулин / глюкозное соотношение около 3-x
Увы, надо искать инсулиному ...

[Tsargasova_i]

Большое спасибо за ответ.
Взяты онкомаркёры (в работе). А вот с дальнейшей диагностикой всё сложно. Вроде как эндо-УЗИ является более специфичным методом диагностики инсулиномы, но боюсь с выполнением этой процедуры могут возникнуть трудности, у пациентки тяжёлая бронхиальная астма, да и имеется гранулёма гортани (кстати, которая тоже вызывает сомнения).
А что Вы скажете про антитела к инсулину? Встречались ли вам пациенты с аутоиммунной гипогликемией? Хотя в анамнезе аутоиммунных заболеваний у неё нет. Каков следующий шаг? И вообще есть ли рекомендации по диагностике гипогликемий? Нашла только один гайдлайн, но что-то всё очень скользко описано.

[Melnichenko]

Антитела и аутоиммунная более года не длится .Я- соавтор первой статьи и сем в отечественной лит-ре , но тем не менее , у нас не Япония и сие суперредкость.

[PYuliya]

Расскажите, пожалуйста, для начинающего эндокринолога, чем кончилась история?
Получается, чтоофициально тест с голоданием не проводился, уровни с-пептида и инсулина при гликемии 2.2 ммоль/л, и при 3.3 ммоль/л в пределах РИ . КТ с контрастом было, может выложить снимки?Что по суточному кортизолу?По гранулеме?Были ли операции на желудке?Какие ещё у пациентки заболевания, какие препараты принимает? Женщина 76 лет и гипогликемии – опасное дело, что по кардиологии? Если Вы исключили артифициальные состояния, может кроме частого дробного питания назначить препараты? Кстати а по поводу бронхиальной астмы принимает ли ГКС?
Уважаемая Галина Афанасьевна, а если будет топически подтвержденный диагноз, будет ли проводится оператиыное вмешательство?

[Melnichenko]

У врача следующие проблемы - забор крови был на биохимической ( не клинической) гипогликемии, проба с голоданием не проведена.
Я передала бы пациентку в крупный центр ( ЭНЦ, 1 МГМУ ) для проведения принятого обследования. Исключать гипокортцизм имело бы смысл, равно как мб и идея опухоли - ловушки, но вроде как массу тела прибавляет. А что будем делать, если найдем, уже другой вопрос и зависит от совокупности данных - вояд ли это можно решить заочно.

[Tsargasova_i]

Забор крови был именно клинический, пациентка очень хорошо распознаёт гипогликемии (уровень гликемии был выявлен первоначально по глюкометру 2,4 ммоль/л). А разве нужна проба с голодом в таком случае? Мы же достигли гипогликемию и провели забор крови. Гипокортицизм исключили: кортизол, АКТГ, кортизол суточной мочи в пределах нормы. Бронхиальная астма гормонально независимая. ГК не принимает.
Решили повторить КТ органов брюшной полости:признаки гиперваскулярного образования хвоста поджелудочной железы, с учётом клинических данных представленного инсулиномой, размерами 12-10-11 мм.