Противоречивые анализы.

Rubchenya · #1 11.11.2013, 17:49

Здравствуйте.
Мой сын (13) лет болен СД 1 типа с 2006г.

Привожу данные за последние 2 года болезни.
Для компенсации прилаживаем много сил все годы болезни.

2012 год :
Мальчик, вес 35кг, рост 150см.

ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Клинический анализ крови 12.10.2012 : эритроциты 4.9 * 10/12/л, гемоглобин 151 г/л, лейкоциты 11.7 *10/9/л, э 1 %. ся 66 %,лф 28 %, м 4 %, СОЭ 17 мм/час.
Клинический анализ мочи от 11.10.2012 : УВ 1030, белок нет, сахар , кетоны нет, лейкоциты един.в п/зрения.
Кал на я/глистов амбулаторно: отрицательн.

Биохимический анализ крови от 9.10.2012 : мочевина 3.9 ммоль/л ( 1.5-8), общий билирубин 5 мкмоль/л (0-20,5), креатинин 61 мкмоль/л (44-115), ACT 17.8 Е/л ( 0-47), АЛТ 10.8 Ед/л ( 0-39), калий 4 ммоль/л ( 3.4-5.3),натрий 140.2 ммоль/л ( 134-150),кальций 2.08 ммоль/л ( 2.1-2.8), холестерин 3.6 ммоль/л ( 2.8-6) .

Проба Реберга от 12.10.2012 :

Результат ( норма)
Количество мочи , мл 1000
Минутный диурез. Мл/мин 0.7
Креатинин крови мкмоль/л 48
Креатинин мочи мкмоль/л 3500
Креатинин индекс 83.8
Фильтрация мл/мин 58.2 (65-120 мл/мин)
Реабсорбция % 98.8 ( 97-99 %)

Анализ крови на гликированный гемоглобин от 9.10.2012
НвА1С 7.6 %.
Гликемия в динамике : 3.6-6.8-7.3-5.8-7.5 ммоль/л, 4.1-9.8-5.1-4.7-7.6 ммоль/л.
Анализ мочи на кетоновые тела от 9.10.2012 : отриц.
Анализ мочи на кетоновые тела от 12.10.2012: отрицательн.
Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78
Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9
ЭКГ от 9.10.2012 г.: ЧСС 75 в мин, синусоввая аритмия, умеренные НПР в миокарде .
УЗИ органов брюшной полости от 9.10.2012 г.: ОПИСАНИЕ: Печень: контуры ровные, подчеркнуты
стенки сосудов, вертикальный размер правой доли печени 11.3 см, левой 4.4 см, внутрипеченочные
протоки, сосуды печени не расширены, холедох, в.порта N. Желчный пузырь 6.7-2.6 см ,
гипотоничен,Правая почка, размеры 9.2-3.7 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина
паренхимы 1.2 см, лоханка в норме.Левая почка, размеры 10.0-3.65 см, расположена обычно,
контуры ровные, толщина паренхимы 1.2 см, лоханка в норме..

Т.е по пробе Реберга фильтрация снижена, но если пересчитать по формуле Шварца

клиренс креатинина = (длина тела (см)/(креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,0113)) × k,
где k - возрастной коэффициент пересчета:
Для его возраста k = 0,55
То СКФ от 9.10..2 = 119мл/мин, от 12.10.13 СКФ = 152мл/мин. Т.е. наблюдается гиперфильтрация.

И МАУ повышен от 9.10.12
Был сделан анализ на микроальбумин в лаборатории " Гемотест" утренней разовой мочи
17.10.12 = 1,3 мг/л

2013год:

20.02.13 = 36 мг/л
Принято решение принимать назначенный эналаприл 2,5 мг ежедневно.
На фоне лечения анализ на микроальбумин
23.05.13 = 17 мг/л
30.08.13 = 8 мг/л

В октябре этого года прошли плановое обследование.
ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Вес 37,8, рост 157. Половое развитие по мужскому типу, пубертат Таннер 2
Клинический анализ крови 17.10.2013: эритроциты 4.8 * 10/12/л, гемоглобин 147 г/л, лейкоциты 6.3 *10/9/л, э 1 %. ся 52 %,лф 41%, м 6 %, СОЭ 13 мм/час.
Клинический анализ мочи от 17.10.2013: УВ 1025, белок нет, сахар , кетоны нет, лейкоциты
един.в п/зрения,фосфаты сплошь.
Биохимический анализ крови от 15.10.2013 : мочевина 4.8 ммоль/л ( 1.5-8), общий билирубин 8.5 мкмоль/л (0-20,5), креатинин 91 мкмоль/л (44-115), ACT 21 Е/л ( 0-47), АЛТ 19 Ед/л ( 0-39), калий 4.55 ммоль/л ( 3.4-5.3),натрий 139 ммоль/л ( 134-150),кальций 2.26 ммоль/л ( 2.1-2.8), холестерин 3.8 ммоль/л ( 2.8-6).

Проба Ребергаот 16.10.2013 :

Результат ( норма)
Количество мочи , мл 800
Минутный диурез. Мл/мин 0.6
Креатинин крови мкмоль/л 96
Креатинин мочи мкмоль/л 6600
Креатинин индекс 88.3
Фильтрация мл/мин 49 ( 65-120 мл/мин)
Реабсорбция % 98.4 ( 97-99 %)

Анализ крови на гликированный гемоглобин от 15.10.2013 :НвА1С 7.4 %.
Гликемия в динамике: 12.9-13.8-5.1-6.3-9.4-11.7-11.1 ммоль/л,8.9-10.2-5.6-7.6-10.7-9.3-9.7-10.7
ммоль/л.
Анализ мочи по Нечипоренко от 17.10.2013 : лейкоциты 0,5 * 10/6 в мл . Посев мочи на стерильность от 21.10.2013 : выделены Эпидермальный стафилококк 10*1 КОЕ/мл, энтерококк фек. 10*3 КОЕ/мл
Анализ мочи на микроальбуминурию от 15.10.2013: А 13,0; С 142,
Анализ суточной мочи на белок от 12.10.2013 : белок 0.03 г/сут, диуез 800 мл . (Собирал в стационаре сам, скорее всего это не суточный объем)
ЭКГ от 15.10.2013 г.:
ЧСС 63 в мин, синусовая аритмия.
КИГ от 15.10.2013 : исходно симпатикотония, реактивность гиперсимпатикотоническая .
УЗИ органов брюшной полости от 15.10.2013 г.:
ОПИСАНИЕ: Печень: контуры ровные, подчеркнуты стенки сосудов, вертикальный размер правой доли печени 11.0 см, левой 5.4 см, внутрипеченочные протоки, сосуды печени не расширены, холедох, в.порта N. Желчный пузырь 8.5¬1.7 см , не деформирован. Правая почка, размеры 10.0-3.6 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина паренхимы 1.1 см, лоханка в норме.Левая почка, размеры 10.0-3.6 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина паренхимы 1.1 см, лоханка в норме..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: структурных изменений не выявлено.
УЗИ щитовидной железа от 15.10.2013 : общий объем 5.2 мл , структура однородная.
НЭМГ от 12.10.2012 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки нейропатии чувствительных и двигательных волокон левого срединного нерва .

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Невролог от 18.10.2013: Диабетическая полинейропатия. РЕКОМЕНДОВАНО: мильгамма2.0 в/м № 10, липоевая кислота 1 т 3 рв день 1 мес ., осмотр невролога с ЭМГ 2 раза в год .
Офтальмолог от 15.10.2013: глазное дно в норме.

Нефролог от 18.10.2013 : Диабетическая нефропатия.ХБП 2 ст.
РЕКОМЕНДОВАНО: курсы 2 раза год -канефрон 1 т 3 рв день 1 мес, аевит 1 капе 1 рв день 1 мес,магне В6 1 т 2 рв день 1 мес ., слабощелочная минеральная вода 'А стак. 3 рв ден 2 нед,курантил 25 мг 2 р в день 2 нед. УЗИ почек, анализ мочи на МАУ 1 р в 6 мес, осмотр 1 р в бмес.

Пересчитав фильтрацию по формуле Шварца получаю:
СКФ от 15.10.13 = 83,9 мл/мин
СКФ от 16.10.3 = 79,5 мл/мин, т.е в пределах нормы.

Читала рекомендации нефрологам, там пишут что при проведении пробы Реберга встречается много ошибочных результатов и применять ее для оценки функции почек не рекомендуют. Особенно если диурез небольшой.

Меня смущает диагноз нефролога, на основании всех ли анализов поставлен диагноз наш лечащий врач не знает. т.к. в момент прихода нефролога ее не было.
1)Смущает назначение курантила, т.к. на фоне приема эналаприла
- эналаприл 2.5 мг утром под контролем АД и ан. мочи на микроальбуминурию 1 раз в 3 мес. продолжить ( рекомендация лечащого врача эндокринолога);
давление у него в пределах 90/ 50 - 95/ 60. , а курантил так же понижает давление.
2)И как понять наличие белка в моче, если микроальбумин сейчас в норме?
Очень прошу порекомендовать мне дальнейшие шаги в оценке и лечении функции почек. Нужны ли какие то дополнительные ограничения по питанию.
Если я открыла тему не там, прошу посодействовать о ее прочтении нефрологом.
Затруднение в очной консультации нефролога вызывает отдаленность нашего проживания ( небольшой районный поселок).

**Anna_Shvedova** · #2 17.11.2013, 17:10

Здравствуйте. Возможно, я что-то упустила, текст очень большой, но соображения такие.
Меня смущают диагнозы и нефропатии, и полинейропатии. По поводу нефропатии. Проба Реберга, действительно, на данный момент не используется для диагностики нефропатии. Используется скрининг на МАУ, и расчетная скорость клубочковой фильтрации. Я правильно поняла, что проводилось определение соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи? И что лаборатория не посчитала это самое соотношение?

Все "лечение", назначенное нефрологом, не используется в лечении диабетической нефропатии. Имеет смысл только эналаприл, но в том случае, если нефропатия имеется.

По поводу нейропатии. ЭНМГ проводилась рук, по ней сделаны выводы? Ноги не смотрели? Жалобы есть какие-то у мальчика?
Мильгамма не используется в лечении нейропатии (неэффективна), липоевая применяется только при болевой форме, и то не первым рядом

Rubchenya · #3 19.11.2013, 22:12

Спасибо доктор Анна за ответ.
В прошлом году проводилось определение на МАУ.
Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78
Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9
В каких единицах проводилось измерение в выписке не указано.
Наш энд назначила эналаприл 2,5 мг на три месяца.
Затем мной самостоятельно отвозятся анализы на микроальбумин в лабораторию "Гемотест" утренней разовой мочи. Раз в три месяца.
17.10.12 = 1,3 мг/л

20.02.13 = 36 мг/л,
креатенин мочи не определяли, так как соотношение лаборатория " Гемотест" не определяет, а у меня не хватило знаний что бы это сделать самой.

Но т.к. микроальбумин выше 20мг/л уже во втором анализе мной было принято решение о приеме вышеназначенного эналаприла.

Который мы и принимаем с февраля. Контролируя МАУ.
23.05.13 микроальбумин = 17 мг/л

В 06.13 были на приеме у энда прием эналаприла было рекомендовано продолжить.
Микроальбумин 30.08.13 = 8 мг/л
И последний сделан в больнице
МАУ от 15.10.2013: А 13,0; С 142,

Рассчетная СКФ от от 15.10.13 = 83,9 мл/мин
СКФ от 16.10.3 = 79,5 мл/мин.

Считала сама по формуле Шварца.
В биохимическом анализе крови креатинин в норме, мочевина тоже, как и калий натрий.
Определен белок в суточной моче.
Анализ суточной мочи на белок от 12.10.2013 : белок 0.03 г/сут, диуез 800 мл . (Собирал в стационаре сам, скорее всего это не суточный объем)
Но его наличие в пределах допустимой нормы. Или я ошибаюсь?
Читала еще что у подростков бывает ортостатическая протеинурия.
Которая не требует лечения и с возрастом проходит сама.
Не хочу самообольщаться если есть повод для беспокойства, но и прочитав диагноз ХБП да еще 2 ст. мне стало дурно.

Сахара стараемся держать в пределах нормы, насколько для нас это возможно. Я понимаю что 7,4% далек от идеала, раньше был меньше.
Но фоновая потребность меняется сейчас часто и быстро. И на ручках реагировать быстро не легко. Стоим в очереди на помпу.

ЭНМГ ног, насчет рук проводят ли не знаю точно. Но на этот я особо и не реагирую, каждый год разное что то пишут. У мальчика жалоб на данный момент нет. Мильгамму назначают каждый год, курс уколов в стационаре и таблетки домой.
Но у нас на нее аллергия и мы ее не используем. Заменяю Пентовитом или просто витаминами для его возраста.

**Anna_Shvedova** · #4 25.11.2013, 10:08

Цитата:

Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78
Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9
В каких единицах проводилось измерение в выписке не указано.

Вот смотрите. Норма для соотношения альбумин/креатинин у мужчин - менее 2,5. Цифры более 25 уже называются не микроальбуминурией, а протеинурией, и не нормализуются даже на фоне интенсивного лечения. У меня есть подозрение, что лаборатория использует не те единицы измерения, поэтому цифры получались на порядок больше.

Цитата:

Наш энд назначила эналаприл 2,5 мг на три месяца.

Я бы на месте эндокринолога либо выяснила лабораторные подробности, либо переделала анализ.

Цитата:

Затем мной самостоятельно отвозятся анализы на микроальбумин в лабораторию "Гемотест" утренней разовой мочи. Раз в три месяца.
17.10.12 = 1,3 мг/л

20.02.13 = 36 мг/л,

МАУ считается доказанной, если два теста в течение месяца превышали норму. Кроме того, определение альбумина в разовой порции - не самый точный метод.

Цитата:

креатенин мочи не определяли, так как соотношение лаборатория " Гемотест" не определяет, а у меня не хватило знаний что бы это сделать самой.

Если сделаете, я Вам посчитаю

Цитата:

Но т.к. микроальбумин выше 20мг/л уже во втором анализе мной было принято решение о приеме вышеназначенного эналаприла.

Уже писала. И по нашим, и по зарубежным рекомендациям однократное превышение нормы - еще не диагноз, надо подтверждать. Далее МАУ не подтверждается.

Цитата:

Рассчетная СКФ от от 15.10.13 = 83,9 мл/мин
СКФ от 16.10.3 = 79,5 мл/мин.

Считала сама по формуле Шварца.

При отсутствии микроальбуминурии это считается нормой, такая СКФ. Если считать, что МАУ доказана, то это действительно соответствует ХБП

В общем, я бы сказала так: похоже, что первые страшные цифры альбумин/креатинин (78 - это очень много) неправильно посчитаны. Есть или нет нефропатия, неясно. Если диагноз есть, и эналаприл назначен очным доктором, отменять мы тут на форуме его, конечно же, не станем. Но диагноз нефропатии под большим вопросом, на мой взгляд.

Rubchenya · #5 25.11.2013, 17:04

Спасибо доктор Анна.
Сегодня звонила нашему энду.
А измеряется в мг/л, а С в мг/дл. Потом просвещалась в ине-те.

Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9
А измеряется в мг/л, о С в мг/дл. Что бы перевести креатенин в ммоль надо разделить на 18.

Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78
А/C = 31: (39,5/18) = 14,2 он тогда еще с остаточными явлениями ОРЗ был.

Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9
А/С = 6: (70,2/18)= 1.5

В лаборатории " Гемотест" утренней разовой мочи
17.10.12 = 1,3 мг/л

В этом году МАУ от 15.10.2013: А 13,0; С 142,
А/C= 13: 142/18)= 1,6 норма.

С СКФ тоже не понятно. Сыну в феврале 14.
И константа в формуле Шварца в разных источниках указывается разная. Для мальчиков она берется уже 0,7 где пишут после 13 лет, где после 14. Я брала как для детей 0,55.
Как правильно, не знаю.
А если по 0,7 тогда клиренс креатенина в этом году будет такой.
15.10.13 (157(см)/(91мкмоль * 0,0113)) * 0,7= 107,7
16.10.13 (157(см)/(96мкмоль * 0,0113)) * 0,7= 101,7

Доктор Анна, просветите меня, пожалуйста.
Ведь клиренс креатенина и СКФ одно и тоже?
И, пожалуйста, приведите его норму, а то я тоже запуталась в источниках.

МАУ сделаем в январе и альбумин и креатенин. Посчитать я уже смогу и норму теперь знаю. Спасибо.

По суточной моче. Он очень мало пьет, теперь заставляю пить побольше.
Напишите, пожалуйста, в суточной моче исследуется обычно какой белок? И какая допустимая норма?
Если протеин, то его допустимая норма в суточной моче где пишут 80 мг в сутки,а где и 150.
У сына 30мг.
На каникулах запишемся, после всех мной самой собранных у него анализов, к нефрологу и эндокринологу. Но пока просветите меня в нормах пожалуйста. И, что кроме суточной мочи, определения A/C в утренней, еще нужно?
В биохимии крови креатенин, мочевина и что еще желательно посмотреть?

Rubchenya · #6 06.12.2013, 21:15

Перечитала всю нашу выписку. Пропустила САК в последнем анализе мочи.
В этом году МАУ от 15.10.2013: А 13,0 мг/л; С 142 мг/дл, А/С=9.
Если пересчитать: А/C= 13: ( 142/18)= 1,6 норма.
Пришла к выводу что диагноз нефролог поставила скорее всего на основе пробы Реберга и возможно не правильно интерпретированного результата САК, вряд ли она считала СКФ по формуле.