Нужна ли oперация?

[Nadya_1]

Добрый день, уважаемые специалисты!
Мне 27 лет, рост 180 см, вес 67 кг. Роды были 6.5 мес. назад. Кормлю ребёнка грудью. В 2002 году операция по удалению аденомы щитовидной железы.
Около 3 мес. после родов внезапно появились следующие неприятные вещи: сердцебиения, тремор, потеря веса и т.д. Кроме того, на шее визуально видны небольшие выступы.
УЗИ от 01.07.2011
Щитовидная железа расположена: смещена
Контуры: неровные
Правая доля: длина - 58 мм, ширина - 21,6 мм, толщина - 24 мм, объём - 14,4, структура - неоднородная, эхоплотность - пониженная, очаговые зоны - определяются.
Заключение по правой доле: гиперэхогенная зона d 12,5 мм с кровотоком много-какая-то(не разобрать) кистозная зона d 12 мм кровоток по периферии.
Левая доля: длина - 59 мм, ширина - 34,4 мм, толщина - 26 мм, объём - 24,8, структура - неоднородная, эхоплотность - пониженная, очаговые зоны - определяются.
Заключение по левой доле: множественные разнокалиберные неоднородные зоны.
Перешеек: толщина - 7,5 мм, эхоструктура - ближе к левой доле - гипоэхогенная зона 7 х 4,5 мм.
Дополнения и примечания: лимфатические узлы в норме (до 8 мм).
Заключение: узловой зоб.

Анализы от 12.07.2011
ТТГ = 0,03
Т4 = 236,
Т4 свободный = 54,3,
Т3 = 12,3,
Т3 свободный = 46,1.
Вчера была у врача. Говорит, надо полностью удалять щитовидку и потом пить гормоны постоянно. До операции, которая предполагается в середине-конце сентября принимать следующее:
пропицил 10мг х 4 раза,
атенол 25 мг х 2 раза или анациалин (название не точное!) 20 мг х 3 раза,
персен 2т на ночь.
Пожалуйста, посмотрите! Может не обязательно делать операцию? Какие-то ещё анализы сделать? Лечение?

[Anna_Shvedova]

Перед операцией в 2003 г. ТТГ и Т4 были в норме? Объем операции (обе доли на месте, что удаляли)?

Сейчас у Вас тиреотоксикоз (повышенный уровень гормонов щитовидной железы), отсюда и симптомы. Есть ли узлы, по этому протоколу УЗИ сказать сложно.
Наиболее вероятный диагноз у Вас - диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), но ее необходимо подтвердить определением антител к рецептору ТТГ. Подробнее о болезни Грейвса здесь http://thyronet.rusmedserv.com/patsi...olezn-Greyvsa/
Менее вероятен, но все-таки возможен, послеродовый тиреоидит, лечение при этой патологии принципиально другое.

По поводу лечения: если Вы кормите грудью, то препарат выбора действительно пропицил, но доза его не должна превышать 150-200 мг (Вам назначено 400 мг в сутки, Вы нолик потеряли при указании дозы). Персен не обязателен, с анаприлином тоже осторожнее.
Тиреостатическая терапия нигде в мире - не противопоказание для грудного вскармливания. Если это ДТЗ, то с таким объемом железы, действительно, о радикальном лечении стоит задуматься уже сейчас, но после пункции узлов возможен и вариант не оперативного лечения, а радиойодтерапии. И то и другое - когда закончите кормить.

[Nadya_1]

Уважаемая Анна, спасибо за быстрый ответ!
Со времени операции каждый год делала УЗИ. Узелки всегда небольшие были, но по их поводу врачи велели не волноваться. Анализы тоже всегда были в норме, в том числе и перед операцией 2002 года. Удаляли только аденому.
Спасибо, про болезнь Грейвса почитаю, анализы сдам, на пункцию пойду в середине агуста.
Про послеродовой читала, надеялась, что всё-таки у меня он...
Кормить думала лет до 1,5 - 2. Сейчас ему 7 мес. Буду тянуть, как смогу!

[Nadya_1]

А вот ещё забыла спросить: если начну принимать Пропицил, повлияет ли это на результат антител к рецептору ТТГ? Если да, то за какое время до сдачи нужно прекратить его принимать?

[Anna_Shvedova]

Нет, за пару недель (обычно лаборатории примерно в течение этого времени результат выдают) не повлияет. Если самочувствие неплохое, то можно решение о назначении пропицила отложить до получения результатов.
Если начинаете принимать сейчас, то доза стартовая у кормящей матери - не более 200 мг. Делить лучше на 4 приема.

[Nadya_1]

Добрый вечер!

Хотела ещё раз проконсультироваться по поводу ДТЗ.
Принимаю Пропицил, в данный момент 25 мг 3 раза в сутки.

Вот две последние серии результатов.

от 07.12.2011
Свободный тироксин СТ4 = 18,7 (норма 10 - 23)
Т3 общий = 3,8 (1,2 - 2,8)
Тиреотропный гормон = 0,02 (0,17 - 4,05)
Антитела к тиреопероксидазе = 1385 (до 100)
Антитела к тиреоглобулину = 186 (до 100)

от 30.01.2012
Т4 свободный = 0,70 (0,61 - 1,37)
Т3 свободный = 4,41 (1,71 - 3,71)
Тиреотропный гормон = 0,01 (0,35 - 4,94)
Антитела к тиреопероксидазе = 1000 (0 - 5,61)

Врач сегодня сказала, что Пропицил мне не помогает, поэтому нужно начинать Мерказолил и прекращать грудное вскармливание. И в любом случае Пропицил так долго при ГВ принимать вредно, "ребёнку всю жизнь испорчу".
Вопросы:
1) Как Вы считаете, может можно просто увеличить ежедневную дозировку, скажем, до 100? Через сколько это должно повлиять на результат анализов?
2) Действительно ли такой длительный приём может повлиять на ребёнка? Я принимаю с начала августа, но по-моему, как-то не совсем правильно: две недели принимала по 200 в день, потом сразу перешла на 75, не добившись стабильно-хорошего результата. Врач сказала, что "потом дойдёт само". А после того, как стала по 75 принимать, вот такие примерно результаты постоянно держатся.
3) Сказала педиатру про своё лечение, но она не совсем поняла, что это за препарат: внешне всё нормально и беспокоиться не стоит. Может нужно ребёнка всё же проверить? Что делается в таких случаях?
Спасибо!

[Anna_Shvedova]

Здравствуйте опять. Не хотите ли рассказать (и показать) продолжение истории? Последний раз в июле шла речь об определении АТ к рТТГ. Определили? Какая получилась цифра? Сомнений в диагнозе нет, но это имеет значение для прогноза.

С какой целью контролируются АТ к ТПО и АТ к ТГ? Есть лишние деньги?

Что было с ТТГ и свТ4 на фоне приема пропицила с августа (Вы только последние результаты показали)?

Врач сегодня сказала, что Пропицил мне не помогает, поэтому нужно начинать Мерказолил и прекращать грудное вскармливание.

Извините, но это ерунда. Пропицил не может "не помогать". Его доза немного недостаточна сейчас, но это и все. Мерказолил будет "помогать" также в зависимости от адекватности дозы. Кстати, его тоже можно использовать при ГВ.


Ответы:

) Как Вы считаете, может можно просто увеличить ежедневную дозировку, скажем, до 100? Через сколько это должно повлиять на результат анализов?

Результаты у Вас неплохие, однако же небольшое повышение дозы я бы предприняла на месте Вашего доктора. СвТ4 у Вас и так нормальный, а ТТГ измениться успеет только за пару месяцев. Через 3-4 недели после увеличения дозировкм - свТ4 и Т3.

2) Действительно ли такой длительный приём может повлиять на ребёнка? 3) Сказала педиатру про своё лечение, но она не совсем поняла, что это за препарат: внешне всё нормально и беспокоиться не стоит. Может нужно ребёнка всё же проверить? Что делается в таких случаях?

Очень малые количества проникают в грудное молоко, и имеется очень малый риск развития гипотиреоза у ребенка. Некоторые эксперты рекомендуют однократный контроль ТТГ ребенка, для собственного спокойствия, думаю, лучше его все-таки провести, но помнить про то, что детские нормы отличаются от взрослых.

[Nadya_1]

Уважаемая Анна,

Большое спасибо за ответ! Особенно расстраивалась насчёт кормления!
Нет, показатель АТ к рТТГ так и не был определён. Тогда на даче не было доступа к интернету, а когда прочитала Ваш ответ - уже вовсю принимала Пропицил. То есть, как я поняла, результат был бы уже недостоверным. Как Вы думаете, может всё же определить этот показатель? И если да, то отменять ли приём препарата для этого?

Есть результаты анализов, например, от 30.08.2011 (то есть примерно через месяц после начала приёма Пропицила):
Свободный тироксин СТ4 = 12,5 (норма 10-23)
Общий трийодтиронин Т3 = 3,1 (норма 1,2-2,8)
Тиреотропный гормон ТТГ - 0,06 (0,17-4,05)

Свежее УЗИ будет 17.02.

Спасибо!

[Anna_Shvedova]

АТ к рТТГ, пожалуй, уже и не нужны. Вы полгода на тиреостатиках, сохраняется низкий ТТГ, объем железы был большим при предыдущем УЗИ, т.е. шансы на консервативное излечение призрачные.
Ситуация не такая уж плохая с контролем тиреотоксикоза была все это время, но ненадежная.

[Nadya_1]

Уважаемая Анна,

Сегодня было сделано очередное УЗИ (делала в другом месте), вот результаты:

Железа расположена: типично
Контуры: ровные
Форма: обычная
Смещаемость: симметричная
Размеры: правая доля: 29х19х61 мм
перешеек: 5-6 мм
левая доля: 36х22х66 мм
Паренхима: неоднородная
Эхогенность: пониженная
Патологические образования: В обеих долях множественные изоэхогенные и гипоанэхогенные узловые образования, справа от 5 мм до 18 мм, слева от 5 мм до 23 мм, некоторые с перегородками, а также с участками кистозной дегенерации и пристеночными гиперэхогенными участками.
Объём щитовидной железы 41,0 см3
Заключение: Диффузные изменения щитовидной железы с увеличением её объёма. Множественные узловые образования в долях. Даны эхограммы.

Видимо, придётся сменить заголовок с "нужна ли операция" на "как скоро..."? Как Вы думаете, что мне в связи с последними данными делать? В связи с кормлением, конечно, больше всего волнует можно ли просто продолжать принимать Пропицил, а, например, следующей осенью оперироваться (или альтернативные методы удаления)?

Спасибо!

[Melnichenko]

В настоящее время уже пришли к выводу , что не следует считать пропицил препаратом выбора при кормлении и можно использовать тирозол, но не суть - мы постоянно рассказываем невероятную по мудрости вещь - после рождения ребенка заботы только начинаются и это - на всю Вашу жизнь ..

[Nadya_1]

Добрый день!

Вот продолжение моей истории...И новые вопросы!

20.06.2013 прошла РЙТ в Варшаве.

На прошлой неделе заволновалась, когда не пришли очередные месячные. Сдала анализы, УЗИ - беременность около 5 недель. То есть она наступила в конце августа - начале сентября (около полутора месяцев после РЙТ)! Посоветовали аборт. В шоке отправилась на эту процедуру. Там попалась добрая женщина - велела подумать «до завтра». Что я пережила за эти сутки! К утру, когда я уже решилась, пришёл ответ из клиники (из Варшавы)..... Поздравления!!! Говорят, беременность надо стараться сохранить... Не знала, что и думать, но с облегчением, в тот же день сдала анализы (26.09):

22.07.
Т3 свободный = 27,5 пмоль/л (норма 2,6 - 5,7)
Т4 свободный = 43,1 пмоль/л (норма 9,0 - 22,0)
ТТГ < 0,0025 мЕд/л (норма 0,4 - 4,0)
Самочувствие приличное.
Был назначен Тирозол в дозе 10 мг в сутки.
Анаприлин, витамин Д, В6, Калий.

13.08.
Т3 свободный = 15,4 пмоль/л (норма 2,6 - 5,7)
Т4 свободный = 30,4 пмоль/л (норма 9,0 - 22,0)
ТТГ < 0,0025 мЕд/л (норма 0,4 - 4,0)
Все симптомы тиреотоксикоза очень ярко + явные признаки офтальмопатии + волосы лезут как никогда.
Был назначен Тирозол в дозе 20 мг в сутки. Витамины и некоторые препараты облегчающие офтальмопатию.
Правда весь этот месяц я принимала не 20 мг Тирозола, а 15 мг в день. Была в командировке, где Тирозол было затруднительно купить, а часть таблеток к сожалению, пропала. Несколько дней назад только принимала по 20 мг в день.

10.09.
Т3 свободный = 4,6 пмоль/л (норма 2,6 - 5,7)
Т4 свободный = 9,6 пмоль/л (норма 9,0 - 22,0)
ТТГ < 0,0025 мЕд/л (норма 0,4 - 4,0).
Самочувствие улучшилось, волосы выпадать, перестали. Глаза на место пока "не встали", но активная фаза прошла.
Велели снизить дозу Тирозола до 10 мг в сутки.

26.09
T3 свободный 5.2 пмоль/л 2.6 - 5.7
Т4 свободный 8.4 * пмоль/л 9.0 - 22.0
ТТГ 0.444 мЕд/л 0.4 - 4.0
Было велено приём Тирозола прекратить, анализы пересдать через 2 недели.
АТ к рецепторам ТТГ > 40 ед/л
Меньше 1 - отрицательный, больше 1,5 - положительный.
В первый раз сдавала его в июле прошлого года, когда был глубокий тиреотокикоз. Показатель равнялся 8,82.

Пожалуйста, напишите, что Вы, уважаемые специалисты, думаете по поводу моей ситуации! С одной стороны наши эндокринологи боюсь вслух повторять, что говорят. Мягко говоря "за аборт". С другой стороны есть мнение, которое мне хочется слышать от уважаемого, но далёкого эндокринолога из Варшавы.
Очень хочу сохранить беременность, если основной риск - это возможный выкидыш на ранних сроках. Может быть посоветуете где-то подробнее почитать про это (можно англоязычное)?
Почему у меня такой высокий показатель АТ к рецепторам ТТГ? Просто из Польши говорят не обращать внимания, а мой эндокринолог зачем-то именно этот показатель велел сдать (пока ещё не была на приёме). Зачем?

Очень благодарна за ответ!

[Melnichenko]

а почему Вы ожидали его нормализации ?

[Anna_Shvedova]

Основной риск, действительно - повышение шанса потери беременности на ранних сроках. Зачем было определять антитела к рецептору ттг, неизвестно. Вскоре после РЙТ высокая цифра ожидаема. Пора уже не только прием тирозола прекращать, но и тироксин назначать, возможно временно. Гипотиреоз на ранних сроках беременности уж точно не нужен