#151
|
|||
|
|||
Давайте рассмотрим простой случай из практики. Б-ая 75 лет, на УЗИ выявлен полип эндометрия, онкомаркеры не повышены. Из сопутствующей патологии ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ГБ 2ст. Ожирение, короткая шея, адентия.Варианты:а)объяснить пациентке и гинекологам о существующих рисках и выписать больную с контролем через 3 месяца УЗИ и онкомаркеров, б)провести выскабливание с гистероскопией с инъекцией в шейку матки лидокаина или маркаина в сочетании с легкой в\в анестезией, имея в арсенале антидоты, в) провести обычную в\в анестезию , но с использованием ларингиальной маски с ИВЛ(имея те же антидоты), г)провести общую анестезию с ИВЛ и интубацией трахеи, д) провести интубацию трахеи с участием бронхоскопистов и затем общую анестезию с ИВЛ. Ваш выбор?
|
#152
|
|||
|
|||
Вариант а некошерен. Риски в любом случае озвучиваются, но рассказывать как лечить больную, в принципе не наше дело. Варианты г и д видимо не показаны, короткое, малотравматичное вмешательство. Вариант седации + местная анестезия может быть сомнителен, из-за качества местной анестезии. Вариант "в/в анестезии" (коллега, опять же, термин привычен, но неточен, это всего лишь способ доставки анестетика) с маской/воздуховодом - при большом ИМТ возможно будет избыточное давление, надует желудок. Остается ЛМА. Как то так. Кроме того, термин ИБС обширен весьма, и часто не отражает реальное состояние функции сердца. Короткая шея не есть предиктор трудной интубации, тироментальная дистанция точнее, да и не одна она. Ожирение вообще не предиктор. Определенные подробности могут изменить выбор методики.
|
#153
|
|||
|
|||
Цитата:
Во-первых, описанная ситуация (с абсолютным минимумом предоставленной информации о пациентке) никакой особой проблемы не представляет: за некоторым исключением (консервативное ведение пациентки, если только это не решение гинеколога, при этом не основанное на "существующих рисках" анестезии - а кстати, о каких конкретно рисках Вы говорите?), практически любой другой вариант имеет право на существование, если все участники "процесса", включая и пациентку, согласны и имеют, как говорится, в запасе план Б, если первоначальный план не сработает ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Так что провести анестезию в данной ситуации - это во многом вопрос личных предпочтений и согласия участвующих сторон: та же эндотрахеальная анестезия в настоящее время весьма и весьма безопасна, а с другой стороны - вполне легко можно "потерять" дыхательные пути при избыточной седации даже и препаратами с "антидотом" ( и тем более без оного). |
#154
|
||||
|
||||
Цитата:
Вариант Б может не пройти из-за неважного владения гинекологами техникой местной анестезии. Да и настаивать на таком варианте можно, ИМХО, только тогда, когда у Вас нет никаких иных пособов провести анестезию без вреда для больной. Подозревая возможность трудной интубации, Вы оценивали класс по Маллампати? Адентия и ожирение сами по себе не означают обязательных затруднений при интубации. Что до заключения "короткая шея" - я не знаю, какую шею Вы считаете короткой. Какой у больной ИМТ, кстати? Варианты Г и Д. Возможно, имеют право на жизнь, если вмешательство будет длительным. Решать, приглашать эндоскопистов сразу и интубировать с их помощью или попробовать сделать это самому - будете после оценки риска трудной интубации по предложенным критериям. Вариант В. Возможен, если Вы уверены в том, что владеете техникой установки ЛМА. Естественно, все должно быть готово к выполнению интубации. Как можно было бы поступить. Вы писали, что работаете в хорошо оснащенной клинике. Севоран, наверняка, есть. Почему бы не провести вводную анестезию севораном? Далее - ларингоскопия, оцениваете условия интубации. Все нормально - продолжаете работать. Интубация представляется сложной - зовете эндоскопистов. Поддержание анестезии - севоран+фентанил. Наркоз ингаляционными анестетиками достаточно управляем, а кардиодепрессивное влияние севорана минимально. |