по следам гипогонадизма

[Sorokin]

Предыстория здесь:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=156430

Начну с того, что мне не интересно, кто высказывает мысль (в Москве он или в Новосибирске и т.д.) – важнее то, на чём эти высказывания основаны. В своих постах, считаю, следует аргументировать мысли ссылками на авторитетные первоисточники, а не многочисленными восклицательными знаками.

Сообщение от MarinaAS

А Ваши комментарии лишь свидетельствуют о том, что увлеченность андрогенным дефицитом докатилась и до Новосибирска!

Это Вы о чём? Есть конкретная нозологическая форма, есть показания для её диагностики (исключения). Слово "увлечение" здесь не кстати.

Сообщение от MarinaAS

Однако, было бы неплохо учитывать тот факт, что лишь в 5% случаев ожирение является следствием поражения эндокринных желез. При этом заподозрить первичную роль гипогонадизма позволяют характерные (специфические!) жалобы, а также анамнез и осмотр.

Во-первых, Вы где-то видели, что было написано хоть слово о первичной роли гипогонадизма в данной ситуации?
О «специфичности» клинических проявлений гипогонадизма: рекомендации ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA:
«Ни один из этих симптомов не является специфичным для андроген-дефицитного состояния, но может вызвать подозрения в наличии дефицита тестостерона. Наличие одного или нескольких таких симптомов должны быть подтверждены низким уровнем тестостерона в крови (уровень 3, степень А) [1,23-25]»
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А также здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И здесь: (мнение авторов экспертного уровня):
С. 114 «В связи с неспецифичностью симптомов возрастного андрогенного дефицита и незнанием данной проблемы как врачами, так и пациентами, а также существованием трудностей лабораторной диагностики, большинство случае ВАД остаётся не только без лечения, но и не выявляется»
Источник: И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. Москва, Практическая Медицина, 2006.

Сообщение от MarinaAS

Понимание же того, что жировая ткань, являясь эндокринным органом, вырабатывающим множество биологически активных продуктов (в т.ч. пролактин), при избыточном росте приводит к снижению ЛГ и тестостерона, как правило, минимизирует количество ненужных исследований.
Кроме того, не следует забывать, что алиментарное ожирение лечат изменением режима питания и образа жизни, при этом лишь 2 препарата рекомендуются для его медикаментозного лечения – сибутрамин и орлистат. Тестостерон и тироксин (а ведь он работает) в перечне отсутствуют!

Я не просил читать Вас лекцию о пролактине и фармакотерапии ожирения. Другие тоже в этом не нуждаются. Пишите, пожалуйста, по теме.

Сообщение от MarinaAS

Фраза же про неясность показаний для исследования кортизола и тестостерона означала лишь то, что в приведенных данных таковые не просматриваются. А т.к. заочные консультанты лишены возможности осмотра, рекомендации по обследованию в направлениях гиперкортицизма и гипогонадизма невозможны!

О показаниях для исследования уровня тестостерона: ссылаюсь, на издание: И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. Москва, Практическая Медицина, 2006.
С. 137 У мужчин с ожирением имеется повышенный риск андрогенного дефицита и проведение гормонального скрининга абсолютно необходимо.

С уважением

[MarinaAS]

Ваше «С уважением» выглядит парадоксально. Взять хотя бы Ваше появление в теме: опровергнув мое заключение, обратились к пациенту с рекомендациями, а затем предложили коллегам (по формулировке было похоже, что ко мне это не относилось) номограмму для расчета св.тестостерона. На мой взгляд, подобная небрежность не только к уважению, к элементарной вежливости отношения не имеет.
Продолжив цитировать классические работы по возрастному андрогенному дефициту и монографию, вышедшую несколько лет назад из стен учреждения, к которому я волею судеб имею непосредственное отношение, Вы как-то остро отреагировали на слово «увлеченность».
А между тем, именно она в свое время заставила меня неоднократно пересмотреть подходы к ведению мужчин с ожирением.
Не совсем понятно, на что Вы хотели получить ссылки. Мне казалось, мы обсуждали ряд базовых вопросов. Со своей стороны, лишь расставила некоторые акценты, которые Вы сочли за лекцию, не относящуюся к теме.
Вы выступаете против разговора о первичности ожирения/дефицита андрогенов. А именно первичность, во много и определяет тактику в отношении пациентов с избыточным весом. Хотя бы потому, что снижения веса порой бывает достаточным для нормализации уровня тестостерона, а целесообразность медикаментозной коррекции его уровня постулируется в случаях его стойкого снижения, зачастую сопровождающегося расстройствами половой функции

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С кем Вы спорите по вопросу о неспецифичности симптомов возрастного андрогенного дефицита вообще не понятно . Лично я писала о характерных проявлениях первичного/вторичного гипогонадизма, являющегося самостоятельной причиной ожирения (скудном половом оволосении, малом объеме тестикул и пр.).

Что касается Ваших доводов в отношении показаний для исследования уровня тестостерона:

Сообщение от Sorokin

О показаниях для исследования уровня тестостерона: ссылаюсь, на издание: И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. Москва, Практическая Медицина, 2006.
С. 137 У мужчин с ожирением имеется повышенный риск андрогенного дефицита и проведение гормонального скрининга абсолютно необходимо.

- личное мнение одного из авторов (менее авторитетного), не учтенное в проекте рекомендаций экспертного комитета Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению ожирения («Ожирение и метаболизм» - 1, 2010, скоро будет на - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[Melnichenko]

Уважаемый коллега Сорокин, я не поняла Ваш вопрос вообще и Вашу обиду в частности.

Ситуация с гипердиагностикой ВАД и попыткой лечить все и всех небидо или прегнилом - наша отечественная проблема, нашим оправданием отчасти служит то, что и в мире проблема возрастного андрогенодефицита со времен Броун - Секара и до времен Бруно Люненфельдта выражалась в терминах , более присущих гомеопатам и уринотерапевтам , чем серьезным врачам ( ср Броун - Секар - "как я вернул себе молодость" и Б Люненфельдт - "лишь тот , кто испытал на себе" и так далее - это обычная заставка популярной лекции весьма уважаемого лектора ).

Поверьте , я далеко не сразу пришла к скептицизму в отношении терапи возрастнорго андрогенодефицита и бессорно счиатю необходимой терпаию заметсительную при гипогонадизме как таковом = первичном или вторичном , развившемся в детском возрасте, до -или после пубертата или даже в зрелом возрасте ( может ведь и такое быть , не так ли? )
Продолжу чуть позже - и расскажу о том , как я готовила лекцию "Стареем вместе" - или сравнительный анализ подходов к ЗТГ и ЗТА в старшей возрастной группе

[Melnichenko]

Сообщение от Sorokin

С. 114 «В связи с неспецифичностью симптомов возрастного андрогенного дефицита и незнанием данной проблемы как врачами, так и пациентами, а также существованием трудностей лабораторной диагностики, большинство случае ВАД остаётся не только без лечения, но и не выявляется»
Источник: И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. Москва, Практическая Медицина, 2006.

Временно прерву рассказ о том , как же я готовила лекцию о работе нашего института в те блаженные первые годы 21 века - когда и вправду не всех еще достали ВАДом - куда хуже стало в конце первого десятилетия , когда окрыленные наличием небидо и андрогеля граждане доктора стали пропускать кортикостеромы и лечить пропущенные жизнеугрожающие заболевания тестостроном или же радостно лечить оным диабет.

Итак , ка кже обстоит дело в уровнями докзательности тех или иных исследвраний и ка кобстоит дело со здравым смыслом ( если позволительно читать лекции - а то несправедливо полуичться - доктору Марине нельзя , а мне можно )

Как человек, активно раскручивавший действительно нужный раздел медицины- заместительную терапию андрогнеами , хочу заметить - никогда еще пословица моего народа - "заставь дурня Богу молитись , вин и лоба розибье" не выполнялась столь блистательно , как в период к осохзнания врачами , что модно дать еще одно сравнительно безопасное лекаство

[Sorokin]

Большое спасибо, MarinaAS и Галина Афанасьевна!
MarinaAS, прошу прощения за проявление неуважения. В заключение замечу пару моментов: 1) лично к Вам лично ничего не относилось и Вашу рекомендацию я не опровергал; 2) ссылки хорошие, прочитал, но не больше уровня средней кандидатской + неплохие обзоры (не сопоставимо с "уровень 3, степень А"). Не буду дальше также развивать политическую тему об авторитетности (бывшей авторитетности) авторов книг и публикаций.
Галина Афанасьевна, обращаюсь с просьбой (но не провокацией) порекомендовать источники, из которых "народ" мог бы черпать информацию о современных представлениях по диагностике и рациональной терапии ВАДа.

[Hogan]

Ссылка от урологов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ну и другие ссылки там можно найти после регистрации.

[Melnichenko]

""Народ"" и ""провокация""- это о чем?
Я уж закончу об авторитетных и очень авторитетных - сопоставление данных по ЗГТ у женщин и ЗТА у мучжчин ( в тч и данных нашего центра ) поразилдо меня - в одном случае многоцентровые , рандомизирвоанне проспективные ( при этом ближайшая задача- снять вазомоторные расстройства и проблемы урогенитальные ) ясна и докзанно эффективно решатеся, а все заботы о том , а что потом , а что потом ( с ) - через 5, 10 и 20 лет ; в другом - бешщенный восторг от сию секундного эффекта ( эрекции и мышечная сила и счастье от мысли , что за полгода ПСА не выросло и рак не выявили )
Вначале ( 2000 год ) я отнесла это за счет недоработок сбственно аших сотрудников и бегала вокруг них как коршун с требованием "тщательнЕЕ работать""

Потом поняла , что ситуация вообще аховая - все работы серьезные еще тошлько запланивраны
А теперь стали приходить результаты [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ( потом найду еще )

[MarinaAS]

Мне бы хотелось резюмировать собственное видение обсуждаемой проблемы и получить критические замечания.
Нет оснований сомневаться в том, что терапия тестостероном оказывает положительное влияние на ряд клинических и биохимических показателей у мужчин c ожирением и гипогонадизмом. Насколько они значимы?
Анализ многочисленных исследований трехлетней давности ставит под сомнение их значимость в отношении сердечно-сосудистых эффектов -

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ,

были получены данные о повышении риска сердечно-сосудистых событий на фоне терапии тестостероном – ссылка Галины Афанасьевны (без регистрации - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Рассмотрим случай гипогонадизма, первопричиной которого могло стать как алиментарное ожирение, так и возрастное угасание продукции андрогенов (пожилой мужчина с ожирением). С учетом того, что четких маркеров, позволяющих дифференцировать тот или иной этиологический вариант гипогонадизма, пока не найдено, логичным кажется назначение препаратов тестостерона лишь в следующих случаях:
- существуют доказательства того (известно наперед), что снижение веса у мужчины с ожирением старше 30-35 лет не приведет к нормализации тестостерона и половой функции,
- тестостерон эффективнее и безопаснее модификации образа жизни и других препаратов, рекомендуемых при ожирении, способствует снижению веса.

Мною не было найдено доказательств ни той, ни другой позиции.

[Melnichenko]

Теоретически , повышая тощую массу , тестостерон принесет некие преимущества - но усилив апноэ во сне , эритроцитоз - спасет ли он мир ?
Дргуое дело , что наиболее ожидаемый риск ( рак простаты) оказался пока на удивление покладистым и не манифестирует буйно при том сроке применнеия тестотсрона при ВАД , которые вообще прослежен



После нескольких победоносных ляпов ( пропущена другая патология , но тестострон назначен ) и после буйного помешательства врачей , пытающихся лечить диабетические стопы и не менее диабетические мозги тестостероном становится просто не по себе - понятно , что когда-то бромкриптином лечили все, пока не появилась статья "нет , бромкриптин не эффективен при ночном недержании мочи"- так и сегодня хочется крикнуть , "нет , тестостерон не заменяет коронарное шунтирование и не излечивает от болезни Альцгеймера и наркомании с сифилисом" !

Но важно другое - на свете невероятное количество мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом , нуждающихся в тестостероне ( достаточно сказать , что каждый 600й новорожденный имеет с-м Кляйнфельтера ) , гипогонадизм может возникнуть в любом возрасте и тестостерон может и должен быть в арсенале врача - но хоть какая-то критика должна быть при назначении лечнеия