Алергический риносинусит у ребенка 1г9мес

[Love_k]

Помогите пожалуйста! Моему сыну 1г9мес. Беспокоит насморк уже месяцев 5, днем почти всегда ходит с открытым ртом. Сильно не обращала внимание, т.к. ночью всегда спал с закрытым ртом, я вообще думала, что может это у него привычка такая осталась (насморк сильный появился в 1г4м когда полезли одновременно 8 зубов). Обострился насморк месяц назад в начале мая, когда как раз на улице потеплело и видимо что-то зацвело. Резко ухудшилось состояние - если раньше просто немного текло из носа (спасались промыванием носа аква-марисом), то в мачале мая стало закладывать нос во время сна, ребенок перестал нормально спать, не может дышать носом, хватает воздух ртом, опять пытается дышать носом, задыхается, открывает рот и т.д. В конце концов просыпается. Через несколько дней отекло веко под одним глазом, затем под другим. При этом красноты глаз не было, хотя ребенок постоянно тер глаза. Тогда спасли только назначенные окулистом капли декса-гентамицин. Назначенное ЛОРом лечение (називин, изофра) от заложенности носа не помогло совсем, ситуация не изменилась. И 12 мая мы с ребенком попали в больницу с диагнозом пневмония. На след.день ушли, долечивались дома (цефотаксим, ингаляции с беродуалом и 3 ингаляции с пульмикортом). Ребенок при этом выглядел больным только один день, 15 мая хрипы в легких еще прослушивались, но 19 все было чисто. Потом врач нам скзала, что видимо пневмония явилась следствием алергического бронхоспазма, вовремя не снятого тем же беродуалом (а мы и понятия не имели, что у нас ребенок такой алергик, ну текло из носа, ну ножки красные, но у кого этого нет). Что интересно, пока ребенок болел пневмонией - кожа очистилась, отек под глазами прошел, носик стал сухим и нормально дышал. Только ребенок немного оправился от пневмонии, как сразу опять заложило нос.
На сейчас: нос заложен, отделяемого мало (только после сна немного желтых соплей), нормально спит ночью только после закапывания сосудосуживающих капель, и то до утра не хватает, глаза трет, но вроде припухлости нет, неприятный запах или изо рта или из носа после сна. Сосудосуживающие капаю уже 6 дней, понимаю, что надо прекращать, но что делать, как помочь ребенку?
Сегодня сходила с ним на консультацию к ЛОР в платную клинику, он посмотрел слизистую, сказал, что она синюшная и поэтому сделал вывод, что все-таки это алергической природы. Поставил диагноз "алергический риносинусит". Назначил лечение: зиртек (пить по 5 капель 1 р/д возможно длительно). 5% тиосульфат натрия по 4 капли в нос 3 р/д 7 дней, потом перерыв 7 дней и повторить. После окончания лечения тиосульфатом натрия - 5% аминокапроновая кислота по 6 кап 2 р/д + 2% протаргол 10 дней.
Я не знаю, что такое тиосульфат натрия и аминокапроновая кислота и какое они имеют отношение к аллергическому риносинуситу, но меня смутило назначение протаргола, т.к. я читала здесь на сайте, что его не надо использовать. Это вызвало недоверие к доктору. Я конечно же свожу ребенка к другому врачу, но мне нужно что-то делать уже сейчас, ведь он не спит без сосудосуживающих, а я капаю их (тизин ксило детский) уже 6 дней. Врач этот сказал, что конечно же лечение в таких ситуациях обычно зиртек + назонекс, но назонекс не применяется у детей до 2-х лет. Вот и не понятно, чем лечить отек. Зиртек я сегодня ребенку дала, надеюсь, что будет эффект, но будет ли он и достаточно ли такого лечения? И капать ли ему тиосульфат натрия и АКК? Какое лечение вы бы порекомендовали в нашем случае, как помочь ребенку и не запустить ситуацию еще дальше?

[MariaMari]

Действительно, золотым стандартом лечения аллергического ринита у детей при подтвержденном диагнозе является назонекс(без антигистаминных). Тиосульфат натрия при аллергическом рините не применяется никогда(и у взрослых тоже). Протаргол и аминокапроновая кислота - аналогично.
Необходимо увлажнять слизистую, отказаться от сосудосуживающих и решать вопрос о применении местных стероидов - и все это с врачом очно.

[Love_k]

Спасибо за ответ!
Но как же применять местные стероиды, если Назонекс только с двух лет? Или есть какие-то другие средства?
Я в ближайшие дни думаю попаду на очный прием к другому врачу (надеюсь, что он не будет выписывать Протаргол и иже с ним), но просто хотелось бы знать, чего ждать.
Еще вопрос - масла для увлажнения не используются (например, какие-нибудь капли на масляной основе типа Пиносола). Мои родственники меня замучили, все убеждают закапать ребенку Витаон (бальзам Караваева), а он вроде даже регистрационного удостоверения как лекуарство не имеет, убеждают, что абсолютно безопасен даже для маленьких детей. Я в это не верю, да и в его эффективность тоже, но хотелось бы услышать мнение врача. Как вы относитесь к этим каплям?

[MariaMari]

Бальзам Караваева - средство с недоказанной эффективностью, с неизвестным эффектом в принципе. Конечно, не нужно капать его ребенку.
Насчет стероидов - надо решать вопрос с врачом очно, да и до 2 лет вам уже меньше 3 месяцев, насколько я понимаю.

[Love_k]

Спасибо большое за ответ!
Извините за глупый вопрос. Почему не надо давать антигистаминные, если насморк аллергический? Я в принципе и сама вижу, что эффекта от них нет, и мой муж, у которого тоже как у ребенка аллергический ринит и полипоз, говорит, что ему они не помогают. Но тогда они вообще когда-нибудь нужны ребенку-аллергику? Может имеет смысл их давать ПЕРЕД началом цветения? Или антигистаминные совсем бесполезны?

И еще такой момент. В выходные были на даче, после дачи у ребенка из носа потекли прозрачные сопли, много. Из ноздри, которая заложена, постоянно вытекают (из другой думаю по задней стенке стекают). Желтые густые, какие были по утрам, изчезли. Я понимаю, что не видя ребенка сложно делать выводы, но может можно сказать, не означает ли это, что ситуация улучшается, или наоборот? К врачу записались только через 2 дня.

[MariaMari]

Как раз желтые густые или зеленые сопли свидетельствуют об улучшении. А прозрачные сопли - это характерный признак аллергического ринита.
Относительно антигистаминных - касаемо именно аллергического ринита достаточно назонекса, тогда антигистаминные не нужны.

[Egor1974]

Сообщение от MariaMari

Действительно, золотым стандартом лечения аллергического ринита у детей при подтвержденном диагнозе является назонекс(без антигистаминных)...

Поясните, пожалуйста, что именно в данном случае означает "золотой стандарт", и где этот станарт опубликован.
Есть мнение, что лечение аллергического ринита у детей до трех лет начинают с антигистаминных препаратов второго поколения (зиртек) и уже только при неэффективности антигистаминных назначают назонекс.

[Love_k]

Сегодня были у врача, она подтвердила аллергический характер насморка у ребенка. Назначила Назонекс по 1 дозе 1 раз в день утром в каждую ноздрю после обязательного туалета носа, который включает в себя: промывание аквамарисом/аквалором, потом очистка аспиратором, если после всего этого нос заложен, то виброцил капли. И только когда нос будет дышать нормально - Назонекс. Сказала, что очень важно пшикать Назонекс именно когда нос хорошо проходим. Я понимаю на счет того, чтобы не было в носу выделений, но снимать отек сосудосуживающими мне как-то не очень бы хотелось. А если отек будет длительно сохраняться, все равно надо сосудосуживающие? Просто я только в воскресенье закончила капать ему детский Тизин (капала 9 дней), хотелось бы окончательно уйти от сосудосуживающих, хоть в виброциле и другое действующее вещество. Подскажите, как вы думаете, насколько обязательно именно снимать отек до Назонекса? Не хотелось бы давать ребенку лекарство, если от неправильного применения от него не будет эффекта, но также не хотелось бы и лишних лекарств.

[MariaMari]

Сообщение от Egor1974

Поясните, пожалуйста, что именно в данном случае означает "золотой стандарт", и где этот станарт опубликован.
Есть мнение, что лечение аллергического ринита у детей до трех лет начинают с антигистаминных препаратов второго поколения (зиртек) и уже только при неэффективности антигистаминных назначают назонекс.

Мне кажется, по этому поводу уже приводилось множество ссылок. Даже в российской литературе, не говоря уже о западной говорится о том, что именно интраназальные стероиды являются максимально эффективными в лечении аллергического ринита.

Например, здесь
A review of the clinical studies assessing the efficacy of intranasal corticosteroids (INS) for rhinorrhea is presented. Many clinical studies and several meta-analyses conclusively demonstrate that, in addition to being safe and well-tolerated, INS are more effective than other agents (including oral and intranasal antihistamines) across the spectrum of AR symptoms, including rhinorrhea and nasal congestion.

В соответствующем гайдлансе
A Intranasal glucocorticosteroid with bioavailability of < 1%, such as fluticasone propionate or mometasone furoate, should be considered as a treatment option for allergic rhinitis and allergic conjunctivitis (pg 56).
Grade A, Level 1++

Далее, смотрим еще рекомендации
The treatment of allergic rhinitis is mainly based on allergen avoidance, pharmacological treatment and specific immunotherapy. For mild symptoms of seasonal or perennial allergic rhinitis topical or nonsedating second generation oral H1-antihistamines or chromones are advised. If the patient presents symptoms of long duration or nasal obstruction is dominant, intranasal steroids should be used, which have proved to be an effective and safe form of therapy for allergic rhinitis. A combination of oral antihistamines and steroids are possible and recommended if one of these agents alone does not provide sufficient relief. If necessary this regimen is supplemented with topical antihistamines or chromone eyedrops. In cases of severe nasal obstruction, a short course of oral steroids or topical decongestants, which both should not be given longer than ten days, is recommended. Intramuscular corticosteroids should not be given, due to the suppression of adrenal glands. In addition it is important to prevent exposure to the allergen. If the treatment is not effective, further investigations should be done to exclude other nasal diseases (polyposis nasi, anatomical anomalies, chronic sinusitis).

То есть при выраженном затруднении носового дыхания рекомендовано применять назальные стероиды, а сочетание антигистаминных и стероидов возможно только при неэффективности их по отдельности.
Да, изначально предполагается, что антигистаминные могут быть препаратами первой линии. Но, при этом, они обладают более низкой эффективностью, нежели назальные стероиды. Совеременные назальные стероиды - мометазон - не обладают системным действием.
Поэтому именно их рекомендуют как препараты выбора при лечении аллергического ринита у взрослых и детей(это я и называю "золотым стандартом" - препаратами выбора)

Intranasal corticosteroids—Intranasal corticosteroids
may be the most effective medications for the overall
control of allergic rhinitis symptoms. They relieve
sneezing, itching, and rhinorrhea, and also nasal congestion.
Maximal effect may take from 1 to 2 weeks
after the onset of their use. Their effectiveness depends on regular use and an adequate nasal airway for application.
They act on the late-phase reaction and therefore
prevent a significant influx of inflammatory cells. The
newer formulations (mentioned below) have minimal
systemic absorption with no systemic side effects, and
they have been approved for use in children. They have
no systemic side effects with regard to HPA axis suppression
and do not affect long-bone growth in children.
In young adults and children, they are considered
the drugs of choice in the treatment of allergic rhinitis.
Local side effects, such as dryness and epistaxis, can be
reduced by careful patient instruction on their use and
also the regular, concomitant use of intranasal saline.
Commonly available intranasal corticosteroids in the
United States include triamcinolone (eg, Nasacort),
budesonide (eg, Rhinocort), fluticasone (eg, Flonase),
and mometasone (eg, Nasonex).

[MariaMari]

Сообщение от Love_k

Подскажите, как вы думаете, насколько обязательно именно снимать отек до Назонекса? Не хотелось бы давать ребенку лекарство, если от неправильного применения от него не будет эффекта, но также не хотелось бы и лишних лекарств.

Назонекс не нуждается в применении сосудосуживающих перед его использованием, разумеется.

[Egor1974]

Спасибо за приведенные цитаты!

Сообщение от MariaMari

...Даже в российской литературе, не говоря уже о западной говорится о том, что именно интраназальные стероиды являются максимально эффективными в лечении аллергического ринита...

Не думаю, что эффективность играет тут решающее значение. Уверен, что оральные стероиды были бы не менее эффективными в этом плане. Но оральные стероиды не рассматриваются как препарат выбора. Похоже, что эту часть темы необходимо перенести в более удобное для обсуждения место.

Сообщение от MariaMari

...Совеременные назальные стероиды - мометазон - не обладают системным действием.
Поэтому именно их рекомендуют как препараты выбора при лечении аллергического ринита у взрослых и детей(это я и называю "золотым стандартом" - препаратами выбора)...

Подразумевается, что системное действие мометазона было исследовано на детях в возрасте до двух лет? Сомневаюсь. Интересно было бы посмотреть на ссылки. Было бы полезно также привести источники всех вышеперечисленных английских цитат. Иначе у некоторых посетителей форума может появиться иллюзия, что сам по себе английский текст и латиница выступают гарантом надежности источника.
ИМХО, вначале нужно использовать безопасные средства (антигистаминные второго поколения, кромоны), а при неэффективности заменить их на назонекс.
ИМХО, сам по себе ограниченный опыт использования назонекса у детей раннего возраста уже намекает на то, что в этом возрасте без назонекса удается обойтись и это не препарат выбора.

[Egor1974]

Сообщение от MariaMari

Назонекс не нуждается в применении сосудосуживающих перед его использованием, разумеется.

К сожалению, вынужден не согласиться с Вами и в этом вопросе.
Достаточно часто приходится применять сосудосуживающие средства перед использованием назонекса. Уверен, что это допустимая тактика в первые несколько дней.

[MariaMari]

Сообщение от Egor1974

Не думаю, что эффективность играет тут решающее значение. Уверен, что оральные стероиды были бы не менее эффективными в этом плане. Но оральные стероиды не рассматриваются как препарат выбора. Похоже, что эту часть темы необходимо перенести в более удобное для обсуждения место. .

Оральные стероиды не могут рассматриваться как препарат выбора, потому что они обладают способностью вызывать большое количество побочных эффектов. Мы же ищем лечение и безопасное, и эффективное. На мой взгляд, именно интраназальные кортикостероиды, такие как мометазон и флутиказон сочетают в себе эти два параметра.

Сообщение от Egor1974

Подразумевается, что системное действие мометазона было исследовано на детях в возрасте до двух лет? Сомневаюсь. Интересно было бы посмотреть на ссылки. Было бы полезно также привести источники всех вышеперечисленных английских цитат. Иначе у некоторых посетителей форума может появиться иллюзия, что сам по себе английский текст и латиница выступают гарантом надежности источника. .

Не могу найти одну из ссылок. не сохранила в закладках, это были гайдлансы по лечению аллергического ринита и острого риносинусита(
Вторым источником было руководство по оториноларингологии Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology - Head & Neck Surgery/
Я искала, просто набрав в пабмеде лечение аллергического ринита у детей.

Сообщение от Egor1974

ИМХО, вначале нужно использовать безопасные средства (антигистаминные второго поколения, кромоны), а при неэффективности заменить их на назонекс.
ИМХО, сам по себе ограниченный опыт использования назонекса у детей раннего возраста уже намекает на то, что в этом возрасте без назонекса удается обойтись и это не препарат выбора.

Тут есть спорный момент. Насколько я знаю(поправьте меня, если я не права), у детей до двух лет(кое-где сказано, что до четырех) возможно ограниченное использование любых спреев. Не могу найти рекомендации по этому поводу, все утро этим занимаюсь. Насчет сравнения безопасности антигистаминных препаратов второго поколения и кромонов с интраназальными стероидами - у меня возникает сомнение, что названные Вами препараты более безопасны. Пожалуйста, приведите исследования, подтверждающие это - у меня другое мнение по этому поводу. Страшное слово "гормоны" всех отпугивает, но для пациентов интраназальное использование кортикостероидов дает шанс применять только один препарат и только один-два раза в день для купирования симптомов аллергического ринита.

Нашла исследование, которое доказывает преимущество использования только мометазона перед использованием комбинации препаратов или антигистаминных второго поколения.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
BACKGROUND: Intranasal corticosteroids and nonsedating antihistamines are the drug classes most often prescribed to treat allergic rhinitis (AR). Treatment guidelines recommend a combination of these agents for moderate-to-severe AR. However, clinical studies have found that combining an antihistamine with an intranasal corticosteroid provides few or no advantages over monotherapy with an intranasal corticosteroid. OBJECTIVE: To compare the efficacy of mometasone furoate nasal spray (NS) plus loratadine with that of monotherapy with the individual agents in patients 12 years and older with at least a 2-year history of seasonal AR. METHODS: In a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical study, 702 patients were randomized to receive mometasone furoate NS, 200 microg, plus loratadine, 10 mg (n = 169); mometasone furoate NS, 200 microg (n = 176); loratadine, 10 mg (n = 181); or placebo (n = 176) once daily for 15 days. Primary efficacy variables were total nasal symptom score (TNSS) and total symptom score (TSS) as recorded on diary cards. RESULTS: No statistically significant differences were observed between mometasone furoate NS plus loratadine and mometasone furoate NS monotherapy for the primary efficacy variables. For TNSS and TSS, all 3 active drug therapies were more effective than placebo (P < or = .02). Both mometasone furoate NS treatment regimens were more effective than loratadine or placebo for TNSS (P < .01 for both) and TSS (P < or = .03 for both), whereas loratadine was more effective than placebo for TNSS only (P = .02). CONCLUSIONS: Combination therapy with mometasone furoate NS and loratadine provided benefits similar to monotherapy with mometasone furoate NS for the symptoms of seasonal AR. Therefore, mometasone furoate NS monotherapy was shown to be an effective treatment for seasonal AR.

[MariaMari]

Еще один момент - аллергический ринит у детей младше 2 лет встречается реже. Возможность исследования ниже у этой возрастной группы. Есть разница между тем, что препарат не применяется, потому что небезопасен, или препарат не применяется, потому что затруднено доказательство безопасности.


То, что я нашла пока:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Mometasone furoate (Nasonex) is a high-potency intranasal corticosteroid available for the treatment and/or prophylaxis of the nasal symptoms of seasonal allergic rhinitis (SAR) and perennial allergic rhinitis (PAR). In the EU, it is approved for use in patients aged > or =6 years and, in the US, it is approved as a treatment in patients aged > or =2 years and as prophylaxis in those > or =12 years of age.Extensive experience in both clinical trials and the clinical practice setting has firmly established the efficacy and good tolerability profile of intranasal mometasone furoate in children and adults with PAR or SAR. Thus, intranasal mometasone furoate is a useful first-line option for the treatment and prophylactic management of these conditions, including in children as young as 2 years of age in some countries and 6 years of age in others.