пять дней после ОИМ. возврат в БИТ

[Nastydoc]

А у меня возникла мысль об ИМ правого желудочка, но наверное прикроватным прибором увидели бы его....

[dmblok]

В повторных анализах крови отмечается анемия, HB 58-62 г/л (при поступлении 107 г/л).
Отмечалась положительная неврологическая динамика: больная стала реагировать на речь, выполнять элементарные команды. На фоне появления сознания, выявляется правосторонний гемипарез.
Признаков желудочно-кишечного кровотечения нет, соответственно возник вопрос причине острой анемии.

[Vlad34]

Если известно, какова динамика гемоглобина с момента поступления? В принципе кровь могла деться в куда угодно, не обязательно ЖКК, и не обязательно наружу. Да хотя бы вот: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Гемоглобин 60 г/л вкупе с АД сист 70 мм Hg может быть и достаточно для угнетения сознания. Появление после реанимации очага в головном мозге проявляющееся в виде гемипареза тоже не объясняет произошедшее. Может быть и вторично. Интересен весь неврологический статус на момент события. Если и искать что-то в голове, то в стволовых отделах. Скажите пожалуйста, на фоне чего появилась положительная неврологическая динамика? Все же подозреваю, что при осмотре больной с заглядыванием в разные места и анализе всех имеющихся данных исследований и проводимой терапии, диагноз может быть установлен несколько проще.

[FRSM]

Скажите, пожалуйста, сколько времени уже прошло с момента:

"...При осмотре сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкое "агональное" дыхание, ритм правильный, ЧСС - 65, АД 75/60 мм рт ст...."

до

"...На фоне появления сознания, выявляется правосторонний гемипарез...."

[dmblok]

Сообщение от Vlad34

Если известно, какова динамика гемоглобина с момента поступления?

19/04 - 107 г/л, 22/04 - 110 г/л, 24/04 - 61-58-62 г/л

Сообщение от Vlad34

Интересен весь неврологический статус на момент события... Скажите пожалуйста, на фоне чего появилась положительная неврологическая динамика?

Сообщение от FRSM

Скажите, пожалуйста, сколько времени уже прошло с момента:
"...При осмотре сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкое "агональное" дыхание, ритм правильный, ЧСС - 65, АД 75/60 мм рт ст...."
до
"...На фоне появления сознания, выявляется правосторонний гемипарез...."

Мы не крупные специалисты в оценке неврологического статуса. В момент перевода сознание полностью отсутствовало, редкое дыхание, зрачки узкие, реакция их на свет вялая.
Гемодинамику удалось стабилизировать примерно через 30-40 мин. Переливалась жидкость, инотропная поддержка, ИВЛ. Соответственно примерно тогда же появилось сознание (уровень - глубокое оглушение(?)). Больная в состоянии сна, для контакта необходимы повторные обращения, способность к выполнению простых команд.
После получения результатов анализов, переливание компонентов крови.

Сообщение от Vlad34

Все же подозреваю, что при осмотре больной с заглядыванием в разные места и анализе всех имеющихся данных исследований и проводимой терапии, диагноз может быть установлен несколько проще.

Больной установлен желудочный зонд, проведена клизма. Пациентка весьма тучная. Живот мягкий, реакция на глубокую пальпацию отсутствует. Дыхание проводится во все отделы.
Куда еще заглянуть и что еще проанализировать?

[thorn]

Сообщение от dmblok

Куда еще заглянуть и что еще проанализировать?

КТ головы напрашивается. ...конешно любая гематома в голове не объяснит снижение Hb.
В качестве фантастики - расслоение аорты выше клапана. Объяснит одновременно шок, неврологию и острую анемию. Но непонятна тогда светлая жидкость в перикарде... КТ грудной клетки на предмет расслоения аорты у себя бы наверно сделал...

[Vlad34]

Перикардит может быть следствием инфаркта. Просто инфаркта. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Pericarditis

The incidence of early pericarditis after MI is approximately 10%, and this complication usually develops within 24-96.

Извините за "пионерский ресурс". Видимо все же исходное угнетение сознания являлось следствием системной гипоперфузии, раз столь быстрая динамика при восстановлении гемодинамических показателей. В качестве возможного "куда заглянуть" - если не остается криминальных мест по результатам физикального осмотра, и нет изменений характерных например для гемолиза то напрашивается "КТ всея организма"

[dmblok]

Сообщение от Vlad34

В качестве возможного "куда заглянуть" - если не остается криминальных мест по результатам физикального осмотра, и нет изменений характерных например для гемолиза то напрашивается "КТ всея организма"

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FRSM]

Ну и что решили делать с гематомами?

К сожалению, срез КТ головы не очень информативен. Кровоизлияния нет, но участок постгипоксической ишемии возможен.

[dmblok]

Сообщение от FRSM

Ну и что решили делать с гематомами?

Ничего не стали делать. А надо? Какое, с Вашей точки зрения, они имеют происхождение? И где конкретно локализуются?

Сообщение от FRSM

К сожалению, срез КТ головы не очень информативен. Кровоизлияния нет, но участок постгипоксической ишемии возможен.

Клиническая картина ишемического инсульта. М.б. потом переделаем КТ.

[FRSM]

"А надо?" ИМХО, не надо, но желательно предотвратить инфецирование.

"Какое, с Вашей точки зрения, они имеют происхождение?" - "догоспитальная ТЛТ".

"И где конкретно локализуются?" На представленных срезах (коих недостаточно), самая большая в левом илиакусе, поменьше - в левом псоасе; ?в правом ср. глютеусе.

Что подсчитали радиологи?

[FRSM]

Thrombolytic therapy is considered a major breakthrough in the treatment of acute MI.[1] Bleeding complications may occur after thrombolysis, but most episodes are generally minor with all thrombolytic agents.[2] Bleeding due to thrombolysis usually stems from a perivascular access site, mucosal (oral, gastrointestinal, urinary, etc.) or skin/soft tissue. Bleeding episodes may be more serious in patients requiring invasive procedures.[3] The most feared bleeding complication due to thrombolysis is intracerebral bleeding, which is encountered in 0.4% of patients.[4] Older age, female gender, and low body mass index are regarded as major risk factors for bleeding after thrombolysis. Some unusual cases with spontaneous pulmonary hemorrhage,[5] splenic hemorrhage,[6-8] large subesophageal hematoma,[9] and rectus muscle hematoma[10] have been associated with thrombolytic therapy.
The case presented here had some risk factors (older age, female gender), but had no history of an invasive procedure, trauma, or bleeding diathesis. She developed a huge spontaneous intraperitoneal hematoma (with acute severe anemia) compressing the bladder after half-dose streptokinase regimen. To our knowledge, such a huge spontaneous intraperitoneal hematoma after low-dose thrombolytic therapy has hitherto not been reported. This case clearly demonstrates that, even in reduced doses, there is high risk for massive hemorrhage due to thrombolytic therapy particularly in elderly female patients.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Уважаемый FRSM, спасибо.
В реальности за многие годы мы не сталкивались с подобным кровоизлиянием, такого большого объема и локализации, у больных с консервативным ведением ОКС. Тем более, что с момента ТЛТ прошло около 5 суток. До сих пор расхлебываем последствия.

[AMBU]

Чем ТЛТ проводилась? Гб в динамике продолжает падать?

[dmblok]

Сообщение от AMBU

Чем ТЛТ проводилась? Гб в динамике продолжает падать?

ТЛТ - актилизе
Гемглобин не падает.