Противопоказания к оперативному вмешательству.

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Уважаемый Евгений Николаевич! Теперь я понял ход Ваших мыслей. Безусловно, мы отказываем в реваскуляризации (подразумевается и PCI, и АКШ) существенному числу больных, хотя бы по состоянию коронарного русла. Я уж не говорю о сопутствующих заболеваниях. В этом смысле, они являются неоперируемыми, по крайней мере в условиях конкретной клиники. Тем не менее, существенная часть этих больных, безусловно, являются кандидатами для трансплантации сердца.
Теперь о 95% стенозе проксимальной ПНА. Как я уже говорил, в COURAGE, несколько сотен таких больных были подвергнуты ОПТИМАЛЬНОЙ медикаментозной терапии и результаты их лечения не отличались от PCI. Я отказал большому количеству подобных больных, в случае если они перенесли обширный ИМ и мы не имели данных о достаточной массе жизнеспособного миокарда. Кроме того, не исключено, что мы отказали даже в коронарографии многим подобным больным, в случае если не имели стресс-индуцированной ишемии миокарда.

Уважаемый Сергей Александрович! Примите мою искреннюю благодарность за краткий и исчерпывающий ответ. Что касается "Я отказал большому количеству подобных больных, в случае если они перенесли обширный ИМ и мы не имели данных о достаточной массе жизнеспособного миокарда. " это для меня особенно важно, поскольку приходилось на подобные темы "воевать" не только для коронарных больных (логика была проста - если по коронарной артерии кровь течет - значит миокард есть.), но и в других кардиохирургических ситуациях. (здесь на форуме уже слышал ответ- а в рекомендациях не сказано, что реваскуляризировать надо именно жизнеспособный миокард!".) Поэтому мне интересны были бы аналогичные сообщения о больных, идущих не только на стентирование, но и на АКШ, и на реконструктивные операции при пороках сердца. Еще раз спасибо! Ваш ОЕН.

[khaertin]

Для dmblok.

1. На мой взгляд, наилучшая тактика та, при которой стабильные больные 2 ФК, без больших зон ишемии на нагрузочных пробах, не попадут на коронарографию, случайно или целенаправленно.

2. Будем считать, что гипотетическому больному повезло. В ситуации, когда "случайно" обнаружена разорвавшаяся бляшка, да ещё и с тромбозом, не исключено, что установка стента сможет повлиять на прогноз.

3. Думаю, что количество больных без клиники ОКС с подобными находками настолько мало, что они не смогут изменить рекомендуемую тактику отбора на PCI при стабильной стенокардии.

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Уважаемый Евгений Николаевич! В исследовании COURAGE у 37% больных, в группе ОМТ, были стенозы проксимальной трети ПНА. Хотя, вынужден признаться, что я не видел подробного описания коронарной анатомии у больных в радиоизотопном подисследовании вышеприведённого трайла.

Уважаемый Сергей Александрович! Это часть из них
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что нашел в открытом доступе - для вас

[Abugov]

Спасибо, Евгений Николаевич. Я, собственно, имел в виду то, что не видел АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ характеристики б-х в ядерном подисследовании. В Ваших ссылках тоже не нашёл. Может быть был невнимателен.

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Спасибо, Евгений Николаевич. Я, собственно, имел в виду то, что не видел АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ характеристики б-х в ядерном подисследовании. В Ваших ссылках тоже не нашёл. Может быть был невнимателен.

Уважаемый Сергей Александрович! В основные задачи радиоизотопных исследований у коронарных больных входит определение
1 -так называемых сцинтиграмм высокого риска (подразумевается наличие значительной ишемии миокарда. Локализация таких нарущений не всегла совпадает с анатомией проксимального отдела коронарного русла. В этом "вина" коллатерального кровоснабжения)
2- оценка жизнеспособного мокарда.
Не думаю, что написал что-нибудь новое, но физиология и анатомия не позволяют методам визуализирующим только миокард абсолютно точно оценивать анатомию проксимального отдела коронарного русла. Их задачи связаны с оценкой различных параметров прежде всего миокарда! Все остальное интерпретируется опосредовано и зависит как от технических возможностей, так и от квалификации интерпретатора. Однако, если учесть, что коронарную анатомию восстанавливают не саму для себя, а для кровоснабжения этого самого миокарда, тогда и отношение к этим исследованиям может быть соответствующим их возможностям. Извините. Ваш ОЕН.

[dmblok]

To khaertin
Не сочтите за лесть, но очень похоже на то, что с трудом достижимый консенсус наконец найден. Причем преимущественно Вашими усилиями.

Думаю, что количество больных без клиники ОКС с подобными находками настолько мало, что они не смогут изменить рекомендуемую тактику отбора на PCI при стабильной стенокардии.

Будем надеяться, что вскоре появятся более адекватные методы для детекции "ранимых" бляшек в клинической практике.

[Abugov]

Уважаемый Евгений Николаевич! Коронарная анатомия в ядерном Кураже меня интересовала с точки зрения наличия больных с проксимальным поражением ПНА.

[Gilarov]

Сообщение от ostroumov

Поэтому мне интересны были бы аналогичные сообщения о больных, идущих не только на стентирование, но и на АКШ, и на реконструктивные операции при пороках сердца. Еще раз спасибо! Ваш ОЕН.

Уважаемый Евгений Николаевич!
А каково значение определение характеристик миокарда у пациентов, идущих на клапанные операции без необходимости АКШ?

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Евгений Николаевич!
А каково значение определение характеристик миокарда у пациентов, идущих на клапанные операции без необходимости АКШ?

Уважаемый Михаил Юрьевич! Как Вы знаете, так уж мне выпало последние 16 лет работать с кардиохирургами. Они больше всего не любят, естественно, интраоперационных осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде. Среди "клапанных" больных есть такие, у кого чаще других могут встречаться подобные осложнения. Прежде всего, это сочетание приобретенной клапанной патологии и ИБС. Одну из наиблее проблемных групп составляют больные аортальным пороком в сочетании с ИБС. Если помните, здесь на форуме у нас был года два назад разговор на эту тему с ПАПАДОКТОРОМ. При сохранной ФВ ЛЖ у таких больных при сцинтиграфии в покое может выглядеть интактным, однако повышенная нагрузка на него вызывамая гемодинамическим влиянием порока (давление и объем) естественно, снижают порог толерантности такого миокарда при наличии ИБС. Отдельно стоит группа со сниженной ФВ. Поимо ИБС причиной такого снижения могут быть хронические воспалительные процессы в миокарде. Пороки-то приобретенные. Не видел работ, где бы таким больным делали биопсию миокарда. Иногда (не всегда), сниженная ФВ ЛЖ у таких больных - это даже лучше. Если еще учесть гипертрофию и диастолическую дисфункцию, то, иногда, предугадать возможные осложнения очень непросто. Выявление разных механизмов и особенностей миокарда, способных "осложнить" жизнь хирургам и входит в задачи моей работы. Литературы по этому поводу не много, к сожалению. Более того, она достаточно противоречива.

[Max_]

Сообщение от Gilarov

А каково значение определение характеристик миокарда у пациентов, идущих на клапанные операции без необходимости АКШ?

Может имеет значение, "потянет ли" поврежденный исходно миокард изменения внутрисердечной гемодинамики возникшие после клапанной операции?

[ostroumov]

Сообщение от Max_

Может имеет значение, "потянет ли" поврежденный исходно миокард изменения внутрисердечной гемодинамики возникшие после клапанной операции?

По этому поводу могу представить следующую ситуацию Тяжелый аортальный порок (высокий градиент+регургитация) да еще и в сочетании с митральной регургитацией но, с очень небольшой полостью каждого из желудочков. Протезировали оба клапана. Что будет с полостью ЛЖ? Насколько она уменьшится (нагрузку-то на миокард снизили, а он привык против нее "пахать" и регургитацию убрали) и разовьется ли синдром малого выброса после этого? А если-таки разовьется, что делать? Даже с интактными коронарными артериями.

[bebek]

Завтра ко мне на прием придет беременная в какими-то пороками сердца (акушерка по телефону точно не сказала, вроде ПМК, трикуспидал.недост-ть) и ждут от меня ответа по поводу способа родоразрещения. Все это больше смахивает на "спихивание ответственности".
1) Должна ли я писать фразу-"показано родоразрешение через естественные родовые пути" или "противопоказано"? или же я выношу диагноз, а глядя на него- акушеры-гинекологи сами решают как рооразрешать? (мне кажется второе).
2) Какие степени и каких пороков являются противопоказаниями для родоразрешения через естественные родовые пути? есть ли какие-то количественные показатели? или же только ориентироваться на гемодинамику, степень дилятации полостей?

[Yariko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Способ родоразрешения беременных с низким риском не отличается от здоровых беременных. Роды через естественные родовые
пути под эпидуральной анестезией являются безопасным способом родоразрешения у беременных с клапанными пороками сердца при стабильном состоянии. Целесообразно исключение потуг.
Кесарево сечение проводят при:
• сочетании порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);
• недостаточности митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией);
• митральном стенозе, не поддающемся хирургической коррекции;
• пороках аортального клапана с нарушением кровообращения.
Во всех случаях, решение о методе родо-разрешения должно быть принято совместно кардиологами, акушерами и анестезиологами вместе с пациенткой.