ПВЛ у ребёнка. Какой может быть прогноз?

[Andrew_Chernov]

Здравствуйте, уважаемые.
Очень волнует будущее ребёнка!
Хотелось бы узнать какие могут быть прогнозы относительно цнс и какое лечение необходимо.
девочка родилась 9 марта.
гестационный срок 34 недели.
вес 1850 г.
роды прошли легко. шкала акбара 7.
на второй день появились повторяющиеся приступы апноэ, которые на пятый день закончились.
Первое узи мозга показало пвл средней тяжести.
Лечили глиатилином.
Результаты последней нейросонографии (от 20 марта) можно посмотреть на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .

Заранее спасибо.

[Alon]

К сожалению, файл Ваш открыть мне не удалось, поэтому могу сказать только следующее:
1)история, которую Вы рассказали, в общем не характерна для перивентрикулярной лейомаляции (ПВЛ), но, как я уже написал, файл мне открыть не удалось;
2)если это действительно ПВЛ, то в 50-100% случаев развивается церебральный паралич (в легких случаях это обычно спастическая диплегия);
3)никакого лечения ПВЛ в природе на сегодня не существует;
4) акбар у нас, как известно, аллах, а шкала для "оценки" новорожденных названа в честь ее автора доктора Вирджинии Апгар.

[BBC]

Алон, я Вам в помощь.
Файл, который Вам не удалось открыть (я тоже акбар )

[Alon]

Сообщение от ввс

Алон, я Вам в помощь.
Файл, который Вам не удалось открыть (я тоже акбар )

Спасибо.
Основываясь на приведенном снимке, очень я сомневаюсь в правильности поставленного диагноза.
В принципе можно для большей уверенности сейчас сделать повторный ультрасаунд и посмотреть - есть ли перивентрикулярные цисты.

[Andrew_Chernov]

Спасибо большое за Ваш ответ!
Будем надеяться на ошибочный диагноз!
ПВЛ был поставлен после первого узи.
Причиной посчитали ЦМВ. (Супруга переболела в первом триместре).
В анализах крови от 15 марта CMV G - 18.8.
но в повторных анализах (5 апреля) - уже 9.8.
По словам врача, анализы говорят о том, что сам ребёнок не заражён.

ps
извиняюсь за "акбар"

[Alon]

Сообщение от Andrew_Chernov

ПВЛ был поставлен после первого узи.
Причиной посчитали ЦМВ. (Супруга переболела в первом триместре).
В анализах крови от 15 марта CMV G - 18.8.
но в повторных анализах (5 апреля) - уже 9.8.
По словам врача, анализы говорят о том, что сам ребёнок не заражён.

Ну, это вообще - без комментариев.
Вы, кстати, из того Санкт- Петербурга, где хорошо организована служба помощи новорожденным, или из какого-то иного.

Сообщение от Andrew_Chernov

Будем надеяться на ошибочный диагноз!

Надеяться можно на аллаха (который акбар), но верблюда все-таки следует привязывать - найдите нормального врача.

[Dr.Nathalie]

Alon! И в бочке меда бывают ложки дегтя, никто не говорил об идеальности всех врачей.

[Dr. W.N.]

На представленной НСГ ПВЛ не видно. Кроме того, нет смысла консультировать только НСГ, т.к. она без клинической картины не имеет никакого смысла. Опишите жалобы и данные осмотров.

[Alon]

Сообщение от Dr. W.N.

...нет смысла консультировать только НСГ, т.к. она без клинической картины не имеет никакого смысла

Многие ПВЛ у недоношенных протекают бессимптомно ( вначале), поэтому рутина - ультрасаунд всем детям, рожденным до 32 недели или с весом меньше 1500, вне всякой связи с клинической картиной (не наш случай), или - по показаниям ( в нашем случае - остановки дыхания). Диагноз же устанавливается именно на основе способов обследования типа ультасаунда. Клиническая картина в данном случае - повод для проведения этого исследования. А вот после постановки диагноза клиническое наблюдение (в том числе и невролога) очень важно.

[Andrew_Chernov]

Сообщение от Dr. W.N.

На представленной НСГ ПВЛ не видно. Кроме того, нет смысла консультировать только НСГ, т.к. она без клинической картины не имеет никакого смысла. Опишите жалобы и данные осмотров.

Надеюсь, в полной мере смогу сделать это, получив на руки выписной лист из больницы. Это будет завтра! Говорить со слов врача не хочу, боясь переврать.

Спасибо!

[Soto]

Сообщение от Dr. W.N.

На представленной НСГ ПВЛ не видно.

Cогласен.

Сообщение от Dr. W.N.

Причиной посчитали ЦМВ. (Супруга переболела в первом триместре).

Исключено. Поражение головного мозга при передаче цитомегаловируса в первом триместре беременности привело бы к очень грубым нарушениям.

[Dr. W.N.]

Сообщение от Soto

Поражение головного мозга при передаче цитомегаловируса в первом триместре беременности привело бы к очень грубым нарушениям.

Там почему-то обозначена цитата из меня, но это слова автора, не мои. По-прежнему ждем подробностей.

2Алон: все присутствующие врачи в курсе существующих принципов ведения детей с ПВЛ. Но мы живем не в Израиле, а в РФ, и мы знаем, сколько у нас гипердиагностики и гипертерапии. До 3/4 амбулаторных приемов занимают случаи находок чего-либо на НСГ и последующего "лечения". Давайте не будем сбивать с толку родителей. Если Вы хотите просветить лично меня - попробуйте это сделать в привате, может быть у Вас это получится лучше, чем у г-на Менкеса.

[Andrew_Chernov]

Сообщение от Dr.Nathalie

И в бочке меда бывают ложки дегтя, никто не говорил об идеальности всех врачей.

не могу обсуждать врача. Считаю, что нам с врачем и с больницей повезло. В нашем случае, отношение к нему - как к богу. Только он может сказать - казнить или помиловать. И слов его ждёшь с надеждой. И даже если "казнить", то может всё-таки есть шанс? и каков он? И что нам можно сделать в такой ситуации?

Ниже приведены данные из выписки.
Не всё нам удалось разобрать. Поэтому полный вариант выписки (фото) я выложил на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Так же там добавлена ещё одна фотография НСГ.

Диагноз:
Осн. недоношенность 33 нед.
Осл: - гипоксически – ишемическое поражение ЦНС; ПВЛ.
- конъюгационная гипербиллирубинемия
- нормохромная гиперрегенератарная анемия легкой степени
Соп: киста пр. Яичника
- носительство а.т. HCV

Поступила на 5 с. Жизни с диагнозом: недоношенность 33 недели, ЗУВР по типу
гипотрофии; ВУИ ?;
у матери хр. Вирусный гепатит C, микоплазмоз, многоводие, хроническая
внутриутробная гипоксия.
Роды 2-е, 33 недели, I - 6ч; II - 10минут; б/п 2ч 10 мин.
1850\44
А 7/8

Состояние с рождения средней тяжести за счет незрелости, на смешанном
вскарливании.
Со вторых суток жизни эпизодическое апное центрального характера,
начата антибактериальная терапия.
При поступлении состояние тяжелое по незрелости, неврологической
симптоматике.
Апное не было. В неврологическом статусе: мышечная гипотония,
гипорефлексия.

НСГ 15.03: ПВЛ, активная фаза, косвенные признаки эпиндоматита?

Обследование на ВУИ: (ДНК-вирусная инфекция?)

16.03. С диагностической целью проведена пункция ликвора:
ликвор прозрачный, ксонтохромный редкими каплями.
Белок 1320;
Цитоз 9/3;
7 гистоцитов, 2 лимфоцитов.

Серологическое исследование крови:
Рост Jg “G” к CMV, herpes – у матери и у ребенка,
серологическое иссл-е ликвора не проводилось по техническим причинам.
В повторном исследовании крови ребенка титр Jg “G” снизился (метод парных
титров).

НСГ в динамике 22 03:
V3 – 1 MD 41
MS – 40 VLS 11
VLD 12
CMA слева 0,71/19
R J 0,8
СМА справа 0,71/06
RJ 0,92
Смещение спектрального окна вниз справа.
Глубина залегания затылочных рогов справа 12, слева 14.
УС – картина стабильная, с + динамикой.

С рождения отмечается гипербиллирубинемия, Bi max 272 – 16 на 4-е сутки
жизни,
мать и ребенок О (I) положительная, проводилась фототерапия до 8 с.ж.

19.03 Вскрыт псевдофурункул волосистой части головы, гноя не получено.

УЗИ брюшной полости
Печень, желчевыделительныя система – без особенностей, селезенка не
увеличена, однородная, почки N.
В проекции правого яичника – киста 0,9 см в диаметре.

Кл. анализ крови Hb 162 – 110


Лечение:
?Клафоран?, ампицилин, ?роцефин? (до 28.03)
Глиатилин до 29.03
Церебрум композитум с 22.03.


Выписывается на 27 сутки в уд. Состоянии
Окр. Головы 32,5 (31 см при поступлении)
Окр. Груди 29 (27 при поступлении)
Вес 2400
На искуственном вскармливании.
Взгляд фиксирует реакция на звук +, ориентировочная реакция +-.
Безусловные рефлексы живые, мышечный тонус соотвествует концептуальному
возрасту.
Кожа, слизистые – чистые. ЧСС – 140, ритмичная, ??короткий? ?системич.???
Шум на основании сердца.
???УЮ?? 38 сек. Над нижним бр.....???
Живот мягкий, печень, селезенка – не увеличены.
Стул кашеобразный, после стимуляции.

Офтальмолог 20.03:
степень зрелости сетчатки соответствует концептуальному возрасту.

Обследование мочи, слюны на CMV 3-х кратно – отрицательно.

клинический анализ крови 6.03
Hb – 110
Ln – 3?6
ЦП 0,92
ЛtC 55%
Mp 200
L 10,8
п/л 2
с/а 15
эоз 8
мил 53
мон 21
пл. 1


общий анализ мочи – N

копрограмма N

а.т. HCV «+»

б/х:
Bi 11-5-106
АЛТ 16
АСТ 51
HB пл. 0,1


Рекомендовано:
1) наблюдение педиатра
2) осмотр неврологом + НСГ+доплер сосудов гол мозга ч/з 1 мес.
3) Осмотрофтальмологом 20.04
4) Нутрилон-Омнео 65-70 4 раза в сутки
Лактофидус 65-70 4 раза в сутки
5) Церебрум композитум 1,1 ml в/м 1 р/с – на следующий день 1,1 ml дробно
м/ж едой 1 раз в неделю.
6) ЛФК, массаж курсами
7) Аквадетрин 1 к 1 р/с 1 мес.
8) Клинический аналаз крови + ЛtC, Bi, фр – через 2 нед.
9) УЗИ брюшной полости через 1 месяц;
10) А.т HCV в 3 месяца

_________
спасибо.

[Dr.Nathalie]

не могу обсуждать врача. Считаю, что нам с врачем и с больницей повезло. В нашем случае, отношение к нему - как к богу. Только он может сказать - казнить или помиловать. И слов его ждёшь с надеждой. И даже если "казнить", то может всё-таки есть шанс? и каков он? И что нам можно сделать в такой ситуации?

И это правильно!

[Alon]

Сообщение от Andrew_Chernov

не могу обсуждать врача. Считаю, что нам с врачем и с больницей повезло. В нашем случае, отношение к нему - как к богу.

Совершенно напрасно и вот почему.

•На вторые сутки жизни у ребенка отмечались остановки дыхания.Как написано в выписке, "была начата антибактериальная терапия". Примерно у 25% детей, родившихся до 34 недели беременности, отмечаются подобные эпизоды и начинаются они обычно на 1-2 день жизни. После первого эпизода апноэ ребенок должен пройти некоторые обязательные обследования для выявления других, кроме незрелости, причин остановок дыхания. Между тем, в выписке отсутствуют данные бактериальных посевов (кровь, ликвор), результаты определения уровня глюкозы, гематокрита, кальция, газов крови и пр.необходимых исследований.

Вывод: Судя по выписке, в родильном доме 10 и в детской больнице 1 не знакомы с порядком ведения и обследования новорожденных с апноэ.

•Причины длительной антибактериальной терапии не указаны, необходимое бактериологическое обследование не проведено. Недоношенному назначен роцефин, не показанный в таком возрасте.

Вывод: Судя по выписке, лечащие врачи не знакомы с тактикой антибактериальной терапии у недоношенных детей.

•По поводу ПВЛ – см. выше.

Вывод: см. выше.

•Вместо необходимых исследований ребенку, как обычно, сделана масса ненужных. Например, как ведется ребенок от матери с HCV? Для чего рекомендуется исследование антител к HCV в возрасте 3 месяца?

Вывод: чтобы не продолжать перечисление далее - все это (выписка) называется просто "каша в голове"

Как я уже Вам советовал, найдите нормального врача, не бога, а скромного специалиста. Вероятно, такие в Питере еще или уже есть.