Аспирин, варфарин и ИКС: сочетаются ли они?

[tourunov]

Уважаемые коллеги! Хотелось бы обсудить несколько проблем, связанных с пероральной антикоагуляцией.
1) Целевое МНО для различных типов искусственных клапанов сердца, должно ли МНО быть обязательно выше при протезе в митральной позиции, при двухклапанном протезировании?
2) Назначение аспирина (+к варфарину) у пациентов с продолжающимися тромбоэмболиями, какая интенсивность антикоагуляции в этом случае оптимальна?
3) Необходимо ли назначать аспирин + варфарин профилактически тем пациентам с ОКС, у которых есть дополнительные факторы риска ТЭ осложнений (например, большой передний гипо/а/дискинез), но еще не было эпизодов ТЭ.
4) ФП + ИБС - частое сочетание. Но вот сочетанная терапия варфарин + аспирин встречается, как мне кажется, реже. Какое Ваше отношение к назначению аспирина у пациентов с ИБС, находящихся на хронической терапии ПА (пероральными антикоагулянтами)?
5) Хотелось бы еще тройную антитромботическую терапию обсудить
You are welcome!
P.S. Да, тема инспирирована обсуждением вот этого больного http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=138356
К сожалению, там разговора не получилось. Если модератор посчитает это некорректным, ссылку можно скрыть .

[dmblok]

Тема интересная. Для начала отличная ссылка:

Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends (Lancet 2009; 374: 565–76)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что касается тройной терапии, то этот вопрос уже немного обсуждался:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...EE%E9%ED%E0%FF

http://forums.rusmedserv.com/showthr...F4%E0%F0%E8%ED

[Yariko]

Сообщение от tourunov

5) Хотелось бы еще тройную антитромботическую терапию обсудить.

А что конкретно про тройную терапию? Вы имеете в виду это? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или тройную с цилостазолом?

[tourunov]

Нет - тройная: варф+асп+клопи. Цилостазол разве у нас уже доступен?
P.S. Кстати, а откуда табличка?

[Yariko]

Сообщение от tourunov

Нет - тройная: варф+асп+клопи. Цилостазол разве у нас уже доступен?
P.S. Кстати, а откуда табличка?

нет, цилостазол не зарегистрирован, но я думала из академического интереса, но он собственно себе в тройной хорошо не показал [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Табличка из консенсуса Management of Antithrombotic therapy in Atrial Fibrillation Patients with ACS and/or undergoing PCI/stenting
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от Khomitskaya

Табличка из консенсуса Management of Antithrombotic therapy in Atrial Fibrillation Patients with ACS and/or undergoing PCI/stenting
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне больше понравилась табличка из Chest, которую привел как-то Dr.VAD

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хотя отличия минимальны.
Мы в свой практике стараемся максимально взвешивать все риски и подходить к лечению сугубо индивидуально. Все варианты очень трудно учесть в рекомендациях.

[Yariko]

Сообщение от dmblok

.

так таблица из консенсуса также разбита по категориям риска по кровотечениям, правда, риска инсульта нет

[dmblok]

Вот например конкретный реальный случай.
Мужчина 78 лет, постоянная форма МА, в анамнезе ишемический инсульт 2007 г, без значимых остаточных явлений, TIA 2008-2009. На постоянной терапии варфарином с 2006 г. МНО контролирует самостоятельно, со слов - адекватно.
В 2003 г ИМ передний, тромболизис стрептазой эффективный.
Поступил с диагнозом ИМ без подъема ST. 16 часов от начала серии приступов. Тропонин T-0.9. На "скорой" аспирин 300 мг. КАГ - ствол 90%, ПНА проксимальный сегмент осложненный стеноз 80%, дистальный 60%. ОА - без значимых поражений. ПКА два проксимальных стеноза 80%-70%. Приступы покоя, на фоне адекватной антиангинальной терапии, с динамикой на ЭКГ (депрессии ST, кроме aVR до 3мм).
ЭХО (вкратце) умеренное расширение ЛЖ и ЛП, обширные зоны нарушения передней и передне-перегородочной и перегородочной локализации. ФВ-30-35%. ЧП-ЭХО - данных за внутриполостной тромбоз нет.
ЭГДС - без патологии. Других данных за повышенный риск кровотечений нет.

Принято решение о ЧКВ.

Ваши рекомендации по антитромботической терапии и вариантах стентирования (BMS vs DES)?

[tourunov]

Встречный вопрос: почему ЧКВ, а не АКШ?
P.S. Как то в вышеприведенных табличках обойден вниманием вопрос о гастропротекции...

[Yariko]

Хотелось бы по CRUSADE посчитать, не хватает гематокрита, GFR, ЧСС и САД. Сахарного диабета, как я понимаю, нет

[dmblok]

Сообщение от Khomitskaya

Табличка из консенсуса Management of Antithrombotic therapy in Atrial Fibrillation Patients with ACS and/or undergoing PCI/stenting
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На всякий случай полный доступ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от tourunov

Встречный вопрос: почему ЧКВ, а не АКШ?

Потому что хирурги не взяли экстренно.

Сообщение от Khomitskaya

Хотелось бы по CRUSADE посчитать, не хватает гематокрита, GFR, ЧСС и САД. Сахарного диабета, как я понимаю, нет

Из сопутствующих заболеваний, в анамнезе артериальная гипертония (компенсированная на терапии), гиперлипедемия (компенсированная на терапии). Диабета нет. GFR - 72,6 мл/мин, АД 130/75, ЧСС 82. Ht - 42

PS В свою очередь буду признателен за полный текст к такой статье: Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines. Butchart EG - Heart - 01-MAR-2009; 95(5): 430-6

[Yariko]

по CHADSM2 - 4 бала, варфарин в соответствии с рекомендациями по AF показан, по CRUSADE - риск кровотечений умеренный. Я бы предпочла BMS c 6-месячной triple, затем двойная варфарин + клопидогрел, как в консенсусе

[tourunov]

Хирурги отказались из-за варфарина? Их можно понять...
В принципе, согласен с Юноной. Хотелось бы только расставить точки над i - 1) так ли уж нужны тут DESы - сосуды крупные, диабета нет, а какая протяженность поражения в ПНА? (правда, в любом случае, думаю ПНА тут не очень важна, учитывая, что в ее бассейне был инфаркт и жизнеспособного миокарда там сохранилось, но, вероятно, не много) другое дело - ствол, но если туда поставить DES и он затромбируется из-за того что мы раньше прервем терапию клопидогрелем - это конец, ///////////////////////; так что, по-моему, логично остановиться на непокрытых (BMS) 2) какое МНО у него? я к чему - возможно, монафрам (как вы относитесь к фрамону после ТИА?), особенно при массивном интракоронарном тромбозе (меня смутили слова - осложненный стеноз правой - там пристеночный тромб видимый?, если МНО < 2 (что конечно вряд ли), монофрам можно рутинно (как пишут в консенсусе)) + тромбоэкстракция 3) на НМГ не переключать, строгий контроль МНО, на PCI все равно нужен НФГ "поверх" варф (под контролем АВС) 4) далее "тройная" на 6 месяцев + "двойная" (без аспирина!) на 6 месяцев + далее один варфарин (если не будет чего-то экстраординарного, особого смысла лечить клопи больше 12 мес не вижу) + гастропротекция фамотидином или ранитидином
P.S. А что такое CHADSM2?

[Abugov]

Бифуркационный стеноз ствола требует применения DES. Голый металл, в стволовой позиции, сопровождается высокой вероятностью неблагоприятных событий. Почти полностью согласен с планом терапии др. Tournov. Единственное что, я бы продолжал двойную терапию.

[tourunov]

Сообщение от Abugov

Бифуркационный стеноз ствола требует применения DES.

Да, но о бифуркации речь нигде не шла - обычно это оговоривают отдельно.
М.б., стоит разместить коронарограммы, хотя это и не "форум интервентов".
Сергей Александрович, интересует Ваш опыт применения монафрама после ТИА/ОНМК (другие), тема, ИМХО, довольно скользкая.

P.S. Однако, мне кажется, мы все же отклонились от темы топика - искусственных клапанов сердца и сопутствующей антитромботической терапии. Например, очень интересно выслушать коллег по такому вопросу - когда рационально к варфарину добавлять аспирин таким больным? Еще раз обращаю ваше внимание, что тема возникла не просто так, а как обсуждение пациента по ссылке, которую я дал.