|
#1
02.12.2004, 00:13
|
||||
|
||||
кордарон или бета-блокаторы
После ОИМ при отсутствии противопоказаний все пациенты получают бета-блокаторы. В каких ситуациях предпочтение следует отдать кордарону? Перенесенная ФЖ-ЖТ всегда будет показанием? Как влияет на решение о назначении кордарона число и тип выявленых экстрасистол? Интересует также тот же вопрос для пациентов с желудочковыми аритмиями неишемического генеза. Где примерно следует провести грань между бета-блоками и кордароном?
|
|
#2
02.12.2004, 16:21
|
|||
|
|||
|
У больных,перенесших ИМ,кордарон назначаем при развитии устойчивой ЖТ на фоне терапии В-блокаторами.В этой ситуации часто сочетаем эти препараты.ЖЭ высоких градаций и пароксизмы неустойчивой ЖТ не считаем показанием к назначению кордарона.
|
|
#3
02.12.2004, 18:20
|
||||
|
||||
|
Если фракция выброса низкая (меньше 40) и больше 10 экстрасистол в час, я бы назначил кордарон в дополнение ко всему. Дефибрилятор имплантируемый пока экзотика. Первичная ФЖ (в первые сутки) - не показание, позже - показание.
|
|
#4
03.12.2004, 21:25
|
|||
|
|||
|
Кажется,у Альперта есть забавное объяснение,почему он не назначает кордарон при частой ЖЭ.Представьте,что Вы идете по лесу и видите медвежье дерьмо.Вероятность быть съеденным медведем возрастает,но она нисколько не уменьшится,если Вы из двухстволки будете расстреливать это дерьмо
|
|
#6
11.12.2004, 00:22
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 и разовью вопрос. Михаил Юрьевич, почему именно 40% и 10 в час. Это местные установки или требования руководств (сам не встречал). К чему вопрос, дело в том, что частенько возникают разборы полетов такого рода. Погибает больной с ИБС, смерть из серии внезапных: не проснулся, нашли в туалете и т.п. На вскрытии ничего конкретного, стало быть, наиболее реальный механизм аритмический. Начинаются рассуждения, что и почему. На свет выплывает какой-нибудь Холтер, а там несколько сотен э\систол за сутки. И понеслось: что это у Вас больной метопролол получал, а не кордарон? Вот и хочется выяснить, есть ли более или менее четкие критерии на это счет?
|
|
#7
11.12.2004, 09:35
|
||||
|
||||
|
По кордарону было 2 исследования, CAMIAT и EMIAT и мета-анализ ATMA. Там было показано, что наилучшие результаты дает сочетание кордарона и бета-блоков. Кроме этого, было показано, где сейчас не вспомню, что более 10 ЖЭС в час повышают риск смерти, равно как и фракция ниже 40 в 4 раза каждый, а их сочетание - в 16 раз.
|
|
#9
11.12.2004, 18:41
|
||||
|
||||
|
По антиаритмикам есть большое негативное CAST. Более точные риски по внезапной смерти при наблюдении 18 мес. Насколько я понимаю, то вопрос сейчас состоит не в том, чем профилактировать (ICD выигрывает и антиаритмиков), а скорее кому он нужен.
EF> 40 - 2% EF < 40 - 10% >10 PVC/h and EF> 40 - 8% >10 PVC/h and EF < 40- 18% В качестве инструментов стратификации мы имеем следующее в порядке убывания чувствительности (приводу также специфичность, которая практически одинакова) Вариабильность менее 20 - 92 и 77 Поздние потенциалы - 63 и 81 Экстрасистолы менее 10 - 54 и 82 EF < 40 - 46 и 75 (по Farrell J. Am Coll Card 1991) Существует множество алгоритмов по которым проводится стратификация пациентов. На практике как правило мы этим не занимаемся. Если делаем, то поздние потенциалы и EF менее 40 - дает риск в течение 2 лет примерно 35% и пациент идет на ICD, если только потенциалы или EF менее 40, то можно сделать холтер и посмотреть вариабильность. В спорных случаях, конгда например есть только один параметр (снижена вариабильность, но нет желудочковых аритмий) отправляем на EP. Амиодарон только как дополнение к IDC и блокаторам. Although early studies had suggested a positive clinical outcome associated with amiodarone treatment, more recent randomized trials have shown that amiodarone has no or little effect on all-cause mortality. This neutral effect does not appear to depend on patient selection, as similar results were shown in post-MI patients and patients with congestive heart failure.
|
|
#10
18.03.2005, 22:53
|
||||
|
||||
|
Есть еще такая штука, как синдром удлиненного QT (при инфаркте встречается НЕ редко).
Так при нем амиодарон ПРОТИВОПОКАЗАН, т.к. весьма проаритмогенен. Мало того, этот синдром (длинного QT) бывает 3-х видов. При одном из видов - пусковым механизмом ЖЭ и ЖТ является брадикардия и таким больным противопоказаны и бета-блокаторы, а средство лечения - имплантация ЭКС. Иными словами мир упорно стремится от лекарств к имплантируемым устройствам (ЭКС, ICD). И про исследования. В недавнем AVID хорошие антиаритмические достижения при ЖТ показал симвастатин 
|
Линейный вид
