Вопросы коллегам

[Shahla]

Сообщение от Melnichenko

Вопрос от эндокринолога - и что на вскрытии ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
У меня была недавно пациентка с похожими симптомами- парестезии на лице, приступ мышечной боли в правом плече в течение получаса, далее боль переходит в поясничную область, усиливается на вдохе и держится там 3-5 дней, учащенное мочеиспускание в первый день, озноб (2 дня температура была 37,4),тошнота и однократная рвота, чувство страха смерти.
Выяснилось, что она самовольно прекратила прием Л-тироксина (ТТГ при проверке оказался 200,0). Я все проявления гипотироза нашла в книге, не нашла объяснений температуре 37,4, а также учащенному мочеиспусканию.

[Gilarov]

Информации крайне мало, но быть может Вы расскажете, как умер пациент - через урежение и асистолию, через некупирующуюся фибрилляцию?

[Gilarov]

angio одобрил(а): Михаил Юрьевич, спасибо, эта схема понятна. Но я ника не могу найти в ней логики относительно клинического примера.

Просто при проведении кардиоверсии шкалами риска не руководствуются. Считается, что риск нормализационных эмболий итак высокий - 5%, поэтому всем показана тромбопрофилактика. Исследования, собственно, и начались с предотвращения нормализационных эмболий, тогда факторами риска не занимались, теперь - никто не будет. Есть отдельные сообщения о коротких схемах антикоагуляции с помощью НМГ у больных с низким риском тромбоэмболий. Но это пока пилотные работы.

[rits85]

Больной в п/о резко отяжелел: появилась одышка, верхняя половина туловища по синела (точнее фиолетово-багрового цвета) ЧД до 35 в мин, АД 40/0 мм рт.ст., ЧСС 34 уд в мин, по монитору желудочковый ритм.

[Susanin]

А тромболизис проводили? Были ли шумы в сердце и на магистральных артериях? Был ли пульс на бедренных артериях?

[Melnichenko]

Сообщение от Shahla

Уважаемая Галина Афанасьевна!
У меня была недавно пациентка с похожими симптомами- парестезии на лице, приступ мышечной боли в правом плече в течение получаса, далее боль переходит в поясничную область, усиливается на вдохе и держится там 3-5 дней, учащенное мочеиспускание в первый день, озноб (2 дня температура была 37,4),тошнота и однократная рвота, чувство страха смерти.
Выяснилось, что она самовольно прекратила прием Л-тироксина (ТТГ при проверке оказался 200,0). Я все проявления гипотироза нашла в книге, не нашла объяснений температуре 37,4, а также учащенному мочеиспусканию.

Симптомы гипотироза здесь отсутсвиуют - но наличествуют симптому активации катехоламинов ( компенсаторная реакция при гипотирозе )

[rits85]

А ЭКГ???

[maxima16]

Может быть ТЭЛА?

[audovichenko]

Сообщение от rits85

Вскрытие не проводилось, родственники забрали. ОАК: лейк – 12,4, и СОЭ 19 все остальное б/о, успели сделать ЭКГ. Нормостеник. Лечили ОКС (сколько успели).ы

Больной умер в стационаре при неясном диагнозе через 30 мин после поступления в ОРИТ? И тело выдали родственникам без вскрытия?????

[dav1972]

Сообщение от angio

... на каком основании пациенту с минимальным риском ТЭ осложнений назначать АТТ?

________________________________________________
P.S.: Вопрос в чистом виде теоретический.

Процитирую данные, приведенные в руководстве ESC
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Картинка - интервал между кардиоверсией и тромбоэмболическими событиями у 92 пациентов (по данным Berger M., Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. - P. 1545-1546)

Механизм эмболий после кардиоверсии сложен. Ранее существовавшие тромбы могут смещаться с эндокардиальной поверхности при смене ритма предсердий на более медленный и регулярный. После кардиоверсии механическая функция миокарда предсердий восстанавливается только через некоторое время ("станнирование предсердий"), тем самым предрасполагая к формированию тромбов. Более того, активируются процессы коагуляции и активации тромбоцитов, что приводит к склонности тромбообразования в раннем периоде после кардиоверсии.

Важность адекватного уровня антикоагуляции на момент кардиоверсии необходимо обсудить дополнительно. В исследовании >2500 попыток плановой электрической кардиоверсии у 2000 пациентов не отмечалось ни одного случая эмболии при уровне МНО выше 2,4 [224]. В противовес этому эмболии встречались значительно чаще при более низком МНО, и их количество увеличивалось пропорционально снижению МНО.

224.Gallagher M.M., Hennessy B.J., Edvardsson N. et al. Embolic complications of direct current cardioversion of atrial arrhythmias: association with low intensity of anticoagulation at the time of cardioversion // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 926-933.

[mimoshla]

Сообщение от rits85

А ЭКГ???

ЭКГ очень интересная.
Как бы "инфарктная". Но клиническая картина совершенно не укладывающаяся в ИБС...
С учётом воспаления (температура 38,7; лейкоцитоз – 12,4, СОЭ 19) и таких изменений ЭКГ - может быть, миокардит (фульминантный)?

Привожу чем-то похожую, жуткую ЭКГ у молодого человека без ОИМ и миокардита. История тоже закончилась печально.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Увы, мы можем толькэо гадать. На ум приходит Диссекция аорты и ТЭЛА.

[mimoshla]

Да, конечно, при такой скудной информации можно только гадать.
Просто Вы спросили, какой была смерть: через асистолию или ФЖ? И я вспомнила про этот случай с похожей конфигурацией ЭКГ. Дело в том, что этот пациент 26 лет обследовался на предмет синкопальных состояний и скончался во время холтера от асистолии. П/а исследование без особенностей.
На ЭКГ волна "лямбда" - предиктор ВСС (именно через асистолию).

[rits85]

А что с этим молодым человеком?

[mimoshla]

Случай представлен Riera (Бразилия).
Молодой человек обследовался в кардиологии по поводу обмороков с судорожным синдромом. Отягощённый по ВСС семейный анамнез (необъяснённая внезапная смерть ближайших родственников в возрасте 31 и 39 лет).
На ЭКГ обнаружена такая вот "инфарктная" кривая (напоминающая потенциал действия). Диагноз ОИМ был исключён.
На холтере быстрое преобразование пробежки полиморфной ЖТ в асистолию. Пациент скончался.
Случай был сначала расценен как атипичный синдром Бругада. Позднее сложилось мнение, что это волна "лямбда".

rits85, без внятного доклада о пациенте - это всё гадания на кофейной гуще. ЭКГ - это некие закорючки, без клинической картины малоценные.
Жаль: случай интересный...