Извините, но снова про детский стул

[firi]

Уважаемые доктора,
Помогите советом пожалуйста и извините, что пристаю с детскими какашками, знаю не любите вы эту тему.
Ребенку без недели 8 месяцев. на ГВ. Уже неделю ребенок ходит в туалет раз по 10 в день водичка+жидкая слизь. Прочитала все факи, признаков обезвоживания нет, ребенок веселый, хорошо развивается, слюни вытекают, мочеиспускание частое. Теряет или не теряет вес оценить не могу, очень противоречивое за последнюю неделю получается взвешивание. Режется сразу 2 зуба - 2-й верхний и 4-й нижний. Температура с рождения скачет в течение дня с 36.6-37.2, иногда до 37.4. Педиатр наш говорит, что это норма. Я сама диеты не придерживаюсь, за исключение фруктов-овощей, т.к. ребенка пучит от них.

Предыстория
Со стулом до 5 месяцев особых проблем не было (даже после леченной антибиотиками пневмонии в 2 мес.), да я и не копалась в этом никогда, будучи твердо убеждена, что ребенок имеет право на любой стул. Ходили утром один раз как по часам, иногда вечером второй, с консистенцией как по учебнику.
Прибавки по весу в первые 4 месяца 1-1,5 кг в месяц, потом поменьше, сейчас весим около 9300.
Месяцев в 5, это совпало с первым зубом, стул стал чаще - 2-3 раза в день и превратился в смесь слизи и комочков, без повышения температуры и состояния ребенка, но особого внимания я на это не обращала, списала на зубы и педиатру особо не рассказывала, чтобы не начали лечить дисбактериоз.
В 6 месяцев задумалась с чего начать прикорм. Т.к. стул остался такой же жидковатый, а начинать хотела с кабачка, пару недель понаблюдала за ребенком. Веселый активный, начал гулить, ползать,сидеть и стоять в 6 мес. В 6,5 месяцев дала попробовать кабачок (домашний) - даже меньше, чем пол чайной ложки. В тот же день он выдал стул 5 раз за день. Слегка испугалась, подождала пару дней (стало пореже) и решила все же начинать с каш. Пару дней на рисовой каше ситуацию не исправили, те же 5 раз. Дала кукурузную (выдал 2-3 раза, но все равно жидковато), вобщем на ней и остались. Еще через неделю начала вводить гречку, опять стул участился. Я смирилась - 5 раз, так 5, но вместе с гречневой напополам стала давать кукурузную. Еще давала в качестве десерта редко пососать яблоко. и один раз он успел стащить у меня сыр (свежий-только что вскрытая герметичная упаковка) и откусить кусочек с рисинку.
Не знаю совпадение или нет, но на след.день после этого сыра стул опять участился и по нарастающей.
Когда неделю назад он дошел до 10 раз в день = водичкой со слизью, да еще я увидела прожилку крови (пока единичный случай), я позвонила педиатру, по телефону она посоветовала прежде чем сдавать анализы, подавать смекту и линекс неделю.
Смекту давала 1 день (пакетик в 100 гр. воды растянутой на день). Но после того, как среди слизи увидела почти каменный комочек смекты, перестала. Линекс также давала 2 дня, потом перестала. Убрала из своего рациона молочку (раньше варила каши себе), но безрезультатно. Прикорм пока отменила вообще, полностью на ГВ.
После смекты 10 раз ходить перестал, но 5-8 раз точно, после каждого кормления, и все так же - водичка +слизь, пыталась расслабиться и отпустить ситуацию , но на каждый звук "опять пожурчал" сердце замирает.
Да, и все это время у нас непрерывно лезут зубы - за 2,5 месяца уже 5 зубов, 6-й уголочком торчит.

Посоветуйте пожалуйста - стоит ли вообще сдавать анализы на кишечные инфекции, если ребенок веселый, активный, хорошо ест и какие еще обследования стоит сделать. Могут ли такую картину дать зубы? или например недоедание? Также что делать с прикормом - ребенку уже почти 8, а мы ввели всего 2 каши и то не в большом объеме, больше 10 ложек никогда не получалось скормить.

[Dr.Nathalie]

Извините, но читайте ЧАВО.

[firi]

ЧАВО я перечитала и не раз, как мантру для успокоения. Но поэтому и пишу - в ЧАВО про вирусные кишечные инфекции написано - вызов врача, если диарея больше недели. У нас уже больше трех недель и только учащается и все больше воды. Вызванный врач говорит пить неделю смекту и линекс. Вызвать другого врача? Или успокоиться в очередной раз и выкинуть все лекарства? Может ли быть кишечная инфекция у ребенка, который не выглядит больным?
С другой стороны - во всех рекомендациях по прикорму пишется - смотреть на реакцию ребенка и отменять продукт на 5-7 дней. Вот у нас такая реакция - понос по нарастающей на любой вид прикорма и отмена не помогает.

[firi]

Перечитала свой сумбурный пост, сформулировала более конкретно вопросы:
1. это может быть норма для нашего возраста? т.е.может диаррея (понос до 10 раз в сутки) быть нормой
2. если это кишечная инфекция, то почему так долго продолжается и по нарастающей. Поить дальше и ждать пока пройдет, продолжая прикорм?
3. если это реакция на введение прикорма, то почему не помогает отмена на неделю? что вводить дальше, если даже на каши диаррея

[firi]

Уважаемые врачи, очень доверяю Вашему опыту и знаниям, и снова пришла к Вам за помощью

Мальчик. 1год 3 мес.
рост 77 см, вес 10700
Гипоплазия левой почки. В 1 месяц омфалит. В 2 месяца правосторонняя очагово-сливная пневмония (и инфекция МВП под вопросом).
ГВ 3-4 раза в день и всю ночь + Общий стол, кроме цельного молока и сырых фруктов и овощей.
Развитие - ходит без поддержки с 11 мес, учится бегать, поднимается по лестницам сам, держась за перила. Речь понимает очень хорошо, сложные просьбы выполняет. Своя речь: сейчас лепетных слов около 3-х, есть звуки-обозначения и жесты всего около 15. Некоторые лепетные слова исчезли около года, когда стал ходить.
Графики
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С рождения ночью беспокоит живот, ворочается, иногда плачет. Ждала когда пройдут колики, так и не дождалась. Стул с рождения кашеобразный. 1-2 р.в день. Оформленный видели очень редко. Но перед болезнью как раз дня 3 был оформлен.

2 недели назад
стул стал разжиженный, участился до 5-6 раз. Ребенка не беспокоил. температуры не было, активный улыбчивый, аппетит обычный (обычно ест мало). Наблюдали, поили. Педиатр списала на зубы - растут жевательные.
Может это важно, у меня был последний 7-й день приема амоксиклава 1000, мастит. За месяц до этого также был мастит с лечением амоксиклавом. ГВ не прекращала.
У ребенка появились шершавые пятна на животе и спине, возможно аллергия на смородину или бананы.

1 неделю назад
В стуле появились прожилки крови, а вечером с плачем стал тужиться и после обычного разжиженного стула стал капать водянистый с кровью. Температуры не было. На след.день и далее неделю крови не было. Пятна аллергии почти исчезли.
У меня самой за 1-2 дня до этого также был жидкий стул, но всего полдня.
.
Осмотр хирурга выявил трещину, живот мягкий, безболезненный. Слизистая в анальной обл.отечна, гиперемирована. Поставлен диагноз Анальная трещина, дизбиоз кишечника декомпенсационный (ЧАВО читала). Отправлен на лечение к педиатру.

Анализ крови (в нем только эти показатели)

гемоглобин 106 г/л (муж 130-180)
эритроциты 3,7 10^12/л (муж 4-5,5)
лейкоциты 7,8 10^9/л (4-9)
СОЭ 4
цветной показатель 0,8 (0,8-1,1)
----------
эозинофилы 2
палоч-ядерн 3
сегментиров 48
лимфоциты 45
моноциты 2
------
тромбоциты 210 10^9/л (180-400)

Хирургом назначено лечение - смекта и облепиховые свечи.
Свечи вставляла на ночь 2 раза, смекту не давала. Заучила мантру "Кровь в стуле у хорошо себя чувствующего и развивающегося ребенка не требует особого к себе отношения". На дисбактериоз кал не сдавали по причине ЧАВО.

Вчера 30.09
Сосал грудь и во время сосания срыгнул все обратно. Я подумала наглотался воздуха.
На ночь кровь в стуле появилась снова в виде однородно окрашенной в кровь слизи =коричневая слизь+вишневая кровь. Количество с чайн. ложку. Ребенок тужился и плакал. Подмыла - успокоился. Ночью спал как обычно (всегда просыпается каждые 2 часа). Температуры нет.
Педиатр по телефону сказала наблюдать. Т.к. мы были в другом городе, решили дождаться утра.

Сегодня 01.10
Сразу после сна был веселый активный. Потом захотел в туалет. Стал плакать, тужиться, метаться.
Стул в итоге выдал такой:
сначала опять с ложку слизи с кровью, однородного вишнево-коричневого цвета (смешалась со стулом),
после 10 минут плача выдавил из себя в виде кабачковой икры с алыми и вишневыми прожилками.
Потом вышли 3 сгустка слизи с кровью общим объемом с ложку, затрудняюсь малиновое ли это желе, но похоже - с толстыми множественными прожилками вишневого цвета крови.

Плакал даже с визгом во время и после стула в общей сумме минут 30, тужился, даже грудь от боли не брал. Потом отрыгнул воздух, затих, взял грудь, на руках был минут 10. Повеселел, выпрямился и опять заплакал от боли, плакал еще минут 5. Успокоился, повеселел.
Посадили в машину, срочно повезли обратно к себе в город (2 часа ехать, всю дорогу спал -всегда спит в дороге).
Проснулся ребенок веселый, активный, больше не тужился. Сам попросил есть, пить.

Осмотрен педиатром. Исключила инвагинацию, т.к. периодических типа схваток болей у ребенка нет.

Живот мягкий. Сказала не видит оснований для срочной госпитализации в инфекционное отделение,но надо дома пропить энтерофурил.
При ней у сына был стул с парой вишневых прожилок и обильной слизью. Опять плакал, но смогла отвлечь. Потом повеселел. Только под глазами синяки

Рекомендовано сдать посев (анализ на дисбактериоз, включая диз.и кишечн.группу). До прихода анализов пропить Энтерофурил 5 дней и Линекс.
Педиатру нашему очень доверяю, обычно назначает лекарства по минимуму, но тут.. Я рассказала ей, что энтерофурил в мире запрещен для детей до 2-х лет, но не убедила ("а какая ему альтернатива?").

Уважаемые наши консультанты, подскажите пожалуйста:
1. в ЧАВо описана вирусная инфекция. При бактериальной рекомендации ЧАВО также справедливы? Т.к. мы не госпитализируемся и энтерофурил не нужен, при таком кровавом стуле и болях можно просто поить и наблюдать?
2. или здесь все же нужно лечение? Тогда дожидаться результатов посева (через неделю) или лечиться сразу и чем?
3. По описанной картине - какие еще болезни нужно исключить, т.е. нужно ли нам полное обследование ЖКТ (ФГДС, рентген итп.- процедуры очень неприятные и делаются у нас только в стацинаре. Без необходимости не хочется ребенку устраивать такой стресс)
4. на что обратить внимание, чтобы не пропустить осложнения. и
в каком случае нужно срочно ложиться в стационар (по ЧАВО нам уже надо быть там, где напоят энтерофурилом и проколят а/б)?
5. принимать ли сейчас препараты железа (сына они слабят, педиатр сказала после выздоровления)
6. нужно ли сейчас стараться давать протертую пищу, а не кусками?

[eduardshraibman]

Ваш ребенок до сегодняшнего дня хорошо прибавлял в весе и росте.Это хороший признак, т.к. при тяжелых хронических заболеваниях часты отставания в весе и росте, чего у Вас нет.С препаратами железа неск. дней можно подождать, если у ребенка жидкий стул.Пока не стоит спешить с обследованием,может посоветуйтесь с вашим педиатром о возможности серологического обследования на целиакию.При сохранении стула с кровью, беспокойства и т.д. желательна консултация гастроэнтеролога для решения вопроса о дальнейшем обследовании

[SergDoc]

Здравствуйте.
То, что Вы описываете - похоже на клинику дизентерии, т.н. "ректальный плевок".
Такая диарея лечится антибиотиками сразу после взятия бактериологического анализа кала, или если в первый день его взять невозможно - без оного.

По вопросам.
1. Рекомендации ЧАВО в данном случае будут актуальны в плане пероральной регидратации и контроля признаков обезвоживания.
Госпитализация пока не требуется.
2. В идеале - нужно сдать посев и начать лечение, сразу после него. Необходим антибактериальный препарат. О нем - чуть ниже.
3. Это похоже на классическую клинику шигеллеза (дизентерии). Если Вы слышите за окном стук копыт - то это скорее лошадь, чем зебра. Лечить нужно самое вероятное - дизентерию, а об остальном думать - если лечению она поддаваться не станет.
4. Обратить внимание на признаки дегидратации. Ребенок должен принимать хотя бы 500-600 мл жидкости за сутки, и желательно - половина из них - глюкозо-солевые смеси. (Хумана-Электролит, Гидровит и проч)
Стационар показан при:
* выраженных признаках эксикоза (см ЧАВО)
* отсутствии эффекта от антибиотика (то есть отсутствия уменьшения выраженности симптомов и улучшения самочувствия ребенка) в течение 2-3 дней
* выраженной кровопотери с калом
* резких болей в животе у ребенка, приводящих к длительному плачу и вынужденной позе ребенка
* прочих симптомах, резко ухудшающих самочувствие ребенка.
4. Конечно нет. Не до железа сейчас.
5. Да. Желательно давать пищу ребенку дробно, щадящая диета и измельчение - приветствуются.

Теперь что касается антибиотика. При шигеллезе - это очень сложный вопрос. К большинству агентов шигелла развила устойчивость - и детей просто нечем лечить. Ципрофлоксацин - доступный и эффективный при дизентерии антибиотик - слишком вреден для детей и с недавнего времени запрещен до 17 лет из-за выраженных побочных эффектов.

Ваш педиатр прав, говоря "какая альтернатива?" так как почти ко всему шигелла устойчива. Но надо понимать, что энтерофурил, как и все нитрофураны, при шигеллезе вовсе не работает, даже если забыть о его побочных эффектах. (см, например, таблицу №4 на стр 21 в книге о лечении диареи, из ЧАВО)

Что же работает, и что же можно? В первую очередь - это цефалоспорины 3 поколения, такие как супракс, в дозе 8 мг/кг один раз в сутки, в течение 5 дней (иногда, по решению педиатра, доустаточно 2х). На первые, максимум на вторые сутки Вы должны увидеть эффект от него, ребенку должно стать легче. Если вдруг этого не произошло - не третий день антибиотик надо менять.
При аллергии на цефалоспорины - наиболее подходящим вариантом считается азитромицин (сумамед) в дозе 12 мг/кг в первый день и 6 мг/кг в следующие 4 дня.

upd сообщение коллеги увидел только после написания своего.
Да, анамнез ребенка с хроническим жидким стулом - требует помнить о возможности скрытого течения целиакии. Однако вряд ли нынешние симптомы вызваны ей. Если у ребенка продолжатся данные симптомы, особенно если присоединится повышение температуры - начинайте супракс. Энтерофурил в помойку.

[firi]

Сергей Александрович и eduardshraibman (извините, не знаю как Вас зовут), спасибо огромное, что нашли время для ответа. Вы не представляете как важно это для меня.

Сергей Александрович, сегодня утром ребенок проснулся и нормально, без плача, правда с некоторым беспокойством, сходил в туалет. Что ел, то и вышло, в такой же консистенции - мясное пюре поплотнее, да рисовая каша пожиже. Крови нет. Воды в стуле нет, да и почти не было, только 2 недели назад.
Ребенок сейчас песни поет. Самочувствие явно улучшилось.
Я третьий день не даю хлеб, глютеновые каши.

1.Такая картина может быть у дизентерии? Если улучшение, а/б давать не надо пока, подождать результат посева? или так может быть при дизентерии и начинать лечение?
2. Если у ребенка на цефатоксим в/м в 2 месяца была сыпь по всему телу на третьий день, можно говорить об аллергии на цефалоспорины, или попробовать супракс, если будет аллергия, поменять?
3. Лечиться ли мне самой, т.к. ребенок на ГВ. У меня полторы недели назад был эпизод жидкого стула, но быстро выздоровела.Сейчас живот не беспокоит.
4. про целиакию. Насколько я помню, исследование проводить до 2-х лет неинформативно? дождаться 2-х лет?
Кстати у бабушки ребенка (по папиной линии) хронический жидкий стул невыясненной природы (она говорит стафилококк в детстве занесли). Возможна наследственная целиакия?

[SergDoc]

1. Не нужно пока антибиотик. Сдайте посев. Весьма вероятно, что последняя ситуация связана с обострением основного заболевания.
2. Подозревать аллергию можно. Но младенческие реакции далеко не всегда соответствуют детским. Скорее всего ребенок "перерос" эту реакцию.
3. Нет. Ваш жидкий стул был связан с приемом антибиотика.
4. Безусловно, в списке болезней, сопровождающихся длительными диареями - сверху стоит целиакия. И по наследству она передается.
У детей такого возраста ориентироваться можно на клиническую картину. Назначение строгой диеты, с полным исключением глютена (а не только хлеб и каши) и четкая связь с клиническим улучшением в ответ на такую диету - практически наверняка подтверждает диагноз. Точнее - только в более старшем возрасте.
Подробнее - читайте здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[firi]

Сергей Александрович, спасибо Вам за быстрый ответ. Уберу глютен, буду наблюдать. Педиатр наш правда к этому серьезно не отнеслась.

Тут подумалось, что начало обострения где-то совпало с введением белого хлеба в рацион. С месяц назад стала давать ему на завтрак бутерброды с вареньем или маслом. И к печенью пристрастился. До этого хлеб почти не получал, каши глютеновые очень редко давала, кроме риса и овсянки все давало разжижение (хотя хуже было от безглютеновых гречки и кукурузы).
Так что может Вы и Ваш коллега правы, и правда обострение Ц.
Понаблюдаю, отпишусь.

Спасибо за то, что Вы для нас делаете. С тех пор,как с рождениеи ребенка стала читать форум РМС, просто прозрела. Один минус - своим врачам все меньше доверия.

[firi]

Сергей Александрович, еще один вопрос - безглютеновую диету мне самой также надо соблюдать для чистоты эксперимента? В книге о ГВ упоминаний нет, и гугл не ответил

[SergDoc]

нет
Вам диета не нужна

[firi]

Пишу больше в качестве дневника, т.к. до сих пор в ожидании результата посева, но если посчитаете нужным прокомментировать, буду благодарна.
Педиатр наша улетела на 3 недели.

7-й день диеты - безглютеновой и безмолочной. Также не едим фрукты, смесь.
Весь ассортимент -
рис.каша на воде или с тыквой,
овощной суп с желтком\мясом,
кусочками говядина, курица,
овощи на пару (тыква, кабачок, брокколи, цв.капуста, горошек, картошка).

Ребенок активный веселый, но постоянно прикладывается к груди - днем каждые 1,5 часа. И на вид бледный, с синяками под глазами.

Таких сильных болей и кровяных сгустков больше не было, но стабильного улучшения пока не вижу.
Стул каждый раз разный, в среднем 2 р.в день.
День может быть без крови и без боли, а на следующий день опять ребенок беспокойный и стул жидкий с кровяными прожилками, или с кровяной розовой слизью.
Один раз был сформированный стул, но в густой липкой слизи, в т.ч. был большой сгусток серой густой слизи, с отвратительнейшим тухлым запахом.Никогда такого не было. Почему-то связала с сахаром в каше.
А сегодня совсем не было стула - уже полтора дня. Попытался, но стало больно, горько плакал, я отнесла его в ванную в теплую водичку,- совсем отвлекся, так и не сходил.
1. Гидровит перестала давать (5 дней давала), но пил его мало 50-100мл. Пьет в основном грудь. Надо ли продолжать давать гидровит?
2. Меня очень волнует диета без молока-творога-сыра и хлеба-печенья, и много рисовой каши. У меня ощущение, что ребенок голодает без привычных перекусов и недополучает как минимум кальция.
Неделя без стойкого улучшения - еще недостаточно, чтобы опровергнуть непереносимость глютена (или молочных продуктов)? Сама тоже неделю без молочных продуктов, начинают опять болеть суставы на пальцах. Планирую продолжать до 2-х недель, но может уже сейчас не имеет смысла?

[eduardshraibman]

даже дети,у которых есть непереносимость молочного белка, обычно к году перерастают это состояние.Поэтому думаю, что Вам не стооит мучить себя и ребенка безмолочной диетой и сначала вы вернитесь на обычные молочные продукты и при отсутсвии ухудшения стула у ребенка постепено и ему начинайте вводить молочные продукты

[firi]

Добрый день! Получили результаты посева. Шигеллы и другие патогены отсутствуют.
Высеялась лактонегативная палочка, но как я понимаю, на нее не обращаем внимания.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У сына последние 3 дня оформлен стул и 2 дня нет крови. До сих пор у ребенка диета без молока и глютена. Молоко ввела пока только себе.

Какие действия можете порекомендовать на этом этапе? (наш педиатр еще в отъезде).
Стоит ли проверять провокацией, т.е. вернуть глютен и посмотреть на реакцию? Реакция ведь может быть не сразу? Могла это быть просто такая легкая вирусная КИ?

Очень боюсь повторения от провокации, но безглютеновая диета - это тяжело - продуктов без глютена у нас днем с огнем не сыщешь. И по сути - это новый стиль жизни. Без сомнения я к нему готова, если д-з будет подтвержден.