#1
|
||||
|
||||
Ïîðàæåíèå ãëàç ïðè ÑÄ - Ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè
 êîíöå àâãóñòà 2007 ãîäà â æóðíàëå Àìåðèêàíñêîé Ìåäèöèíñêîé Àññîöèàöèè îïóáëèêîâàí îáçîð õîðîøî ñïëàíèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé, êàñàþùèõñÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ïðàêòè÷åñêè çà ïîëâåêà.
Õî÷ó íàïîìíèòü, ÷òî äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ – ýòî ñïåöèôè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñåò÷àòêè ãëàçà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå, êîòîðîå ðàçâèâàåòñÿ â óñëîâèÿõ äëèòåëüíî ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû 44 èññëåäîâàíèÿ è ñäåëàíû ñëåäóþùèå âûâîäû: æåñòêèé êîíòðîëü ãëþêîçû êðîâè è àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ àññîöèèðîâàíû ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ è ìåíüøåé ñêîðîñòüþ ïðîãðåññèðîâàíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííîé íåïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé èëè ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé ïðîâåäåíèå ïàíðåòèíàëüíîé ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè àññîöèèðîâàëîñü ñ 50% óìåíüøåíèåì ðèñêà óìåðåííîãî è òÿæåëîãî ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ìàêóëÿðíîãî îòåêà, ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ áûëà àññîöèèðîâàíà ñ 50-70% ñíèæåíèåì ðèñêà óìåðåííîãî ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ðàííÿÿ âèòðýêòîìèÿ (óäàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà) áûëà àññîöèèðîâàíà ñ óëó÷øåíèåì èñõîäîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé è êðîâîèçëèÿíèåì â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Åñëè òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå áûëî áåçóñïåøíûì, òî íåêîòîðóþ ïîëüçó ìîãóò ïðèíåñòè èíúåêöèè êîðòèêîñòåðîèäîâ â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Èìåþùèåñÿ äàííûå íå ïîçâîëÿþò ñóäèòü îá ýôôåêòèâíîñòè èëè áåçîïàñíîñòè õîëåñòåðèíñíèæàþùåé òåðàïèè, ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ èëè ôàêòîðîâ, ïîäàâëÿþùèõ ðîñò ñîñóäîâ ïðè ïðîôèëàêòèêå èëè çàìåäëåíèè ðàçâèòèÿ ðåòèíîïàòèè. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ÄÐ âêëþ÷àþò äëèòåëüíîñòü äèàáåòà, óðîâåíü ãëèêåìèè, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ôðàêöèé õîëåñòåðèíà, à òàêæå áåðåìåííîñòü è íàëè÷èå íåôðîïàòèè. Êîíêðåòíûå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ÄÐ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü òàêîâû: • Êîíòðîëü ãëèêåìèè (ëþáîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà âåäåò ê ñíèæåíèþ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ÄÐ). Öåëåâûì óðîâíåì äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÄÐ ÿâëÿåòñÿ óðîâåíü HbA1c íèæå 7%. (Ïðè èìåþùåéñÿ ðåòèíîïàòèè áûñòðîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìîæåò ïðèâåñòè ê óõóäøåíèþ òå÷åíèÿ ÄÐ, ïîýòîìó ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ãëþêîçû êðîâè ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü). • Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî è/èëè äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ âåäåò ê ñíèæåíèþ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ÄÐ. Öåëåâîé óðîâåíü ÀÄ äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÄÐ – íèæå 130/80 ìì ðò ñò • Óìåíüøåíèå óðîâíÿ ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè (îäíà èç ôðàêöèé õîëåñòåðèíà) âåäåò ê ñíèæåíèþ ðèñêà ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ãèïîëèïèäåìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðèíåñòè ïîëüçó ïàöèåíòàì ñ ìàêóëÿðíûì îòåêîì. • Ïàöèåíòàì ñ ïðîëèôåðàòèâíîé ÄÐ ðåêîìåíäóåòñÿ ðàííÿÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ñåò÷àòêè • Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ìåíåå âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè íà ãëàçíîì äíå áåç óêàçàíèé íà âûñîêèé ðèñê ïîòåðè çðåíèÿ, ìîæåò áûòü âûáðàíà òàêòèêà ïðèñòàëüíîãî íàáëþäåíèÿ. Îäíàêî ëå÷åíèå (ËÊ) áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñî 2 òèïîì ñàõàðíîãî äèàáåòà, à òàêæå ïðè ïîÿâëåíèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ïðèçíàêîâ èëè íåâîçìîæíîñòè ÷àñòîãî êâàëèôèöèðîâàííîãî íàáëþäåíèÿ. • Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ìàêóëÿðíûì îòåêîì è ñíèæåíèåì îñòðîòû çðåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, îäíàêî ïàöèåíòû äîëæíû áûòü ïðåäóïðåæäåíû î âîçìîæíûõ ðèñêàõ òåðàïèè. • Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì òèïà 1 è òÿæåëûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â ñòåêëîâèäíîå òåëî è âûðàæåííîé ÄÐ, ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðàííåé õèðóðãè÷åñêîé âèòðýêòîìèè (â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ). Óäàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âîçìîæíîå ëå÷åíèå ïðè òÿæåëîé ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèè, íå óëó÷øàþùåéñÿ ïîñëå ïàíðåòèíàëüíîé ËÊ, êàê è â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìàêóëÿðíîãî îòåêà. • Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ââåäåíèå òðèàìöèíîëîíà â ñòåêëîâèäíîå òåëî ìîæåò ïðèíîñèòü ïîëüçó ïðè òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ äèôôóçíîãî ìàêóëÿðíîãî îòåêà, óñòîé÷èâîãî ê ôîêàëüíîé ËÊ, ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî ïðåäóïðåæäàòü î ÷àñòûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ýòîãî ëå÷åíèÿ (ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, êàòàðàêòà, èíîãäà- íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíîãî ëå÷åíèÿ). • Ïðèìåíåíèå àñïèðèíà íå óìåíüøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ÄÐ è íå óâåëè÷èâàåò ðèñê êðîâîèçëèÿíèé íà ãëàçíîì äíå è/èëè â ñòåêëîâèäíîå òåëî Àâòîðû îáçîðà äåëàþò ñëåäóþùèé âûâîä: «Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÄÐ îñòàåòñÿ âåäóùåé ïðåäîòâðàòèìîé ïðè÷èíîé ñëåïîòû ó âçðîñëûõ ëþäåé òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, ñóùåñòâóþò ýôôåêòèâíûå ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå âìåøàòåëüñòâà, ïîçâîëÿþùèå ñîõðàíèòü çðåíèå. Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü íîâûõ ìåòîäîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, êàê è ïîêàçàíèÿ ê íèì, òðåáóþò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.» Õîòåëîñü áû íàïîìíèòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü øèðîêî ïðèìåíÿþùèõñÿ â íàøåé ñòðàíå ìåäèêàìåíòîçíûõ «ñîñóäèñòûå» ñðåäñòâ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåòèíîïàòèè, à òàêæå ëþáèìûõ ìíîãèìè îôòàëüìîëîãàìè «óêîëîâ â ãëàçà», ò.å. â ðåòðîáóëüáàðíóþ êëåò÷àêó, íå äîêàçàíà. Êðàåãîëüíûìè êàìíÿìè â ïðîôèëàêòèêå è çàìåäëåíèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÄÐ îñòàþòñÿ êîíòðîëü ãëèêåìèè, ÀÄ, ðåãóëÿðíûå îñìîòðû ãëàçíîãî äíà (ñ ðàñøèðåííûì çðà÷êîì) è ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè. Îðèãèíàëüíûé òåêñò çäåñü: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] À ýòî - ìîé íåìíîãî âîëüíûé ïåðåâîä.
__________________
Àííà, âðà÷-ýíäîêðèíîëîã Âîðîíåæ, êëèíèêà Íåïëàöåáî |