Гипогликемия (низкий сахар крови)

[o_udovichenko]

До какого уровня снижать сахар? Что опаснее – низкий или высокий сахар крови? Что делать при гипогликемии?
Длительное наблюдение за состоянием пациентов с разными режимами лечения диабета показали что риск осложнений диабета значительно снижается и приближается к нулю, если уровень гликемии приближается к недиабетическому. На основании этих данных были приняты как зарубежные, так и отечественные рекомендации, определившие уровень сахара и гликированного гемоглобина (HbA1c), при котором врач имеет право говорить об адекватном лечении (т.е. компенсации) сахарного диабета. Эти рекомендуемые уровни немного отличаются для СД 1 и 2 типа, но в целом таковы:
Сахар крови (капиллярная кровь из пальца; обычно используется усредненный уровень – например, по 3 последним измерениям):
Натощак: 5.0-6.0 ммоль/л
Через 2 ч после еды: до 7.5-8.0 ммоль/л
Перед сном: 6.0-7.0 ммоль/л
HbA1c: <7%
Субкомпенсация (субоптимальный уровень сахара) – соответственно до 6.5, до 9.0, до 7.5 соответственно и HbA1c до 7.5%

Эти целевые параметры на первый взгляд кажутся непривычно «жесткими» для многих практикующих врачей, но действительно, лишь поддержание гликемии на этом уровне позволяет избежать осложнений сахарного диабета.

При этом поддержание сахара близким к норме часто (но не всегда!) сопровождается учащением эпизодов низкого сахара (гипогликемии). В прошлом считалось, что гипогликемий надо избегать любым путем (даже ценой хронически повышенного сахара). В дальнейшем выяснилось, что поддержание сахара крови на уровне выше рекомендуемых целевых параметров достоверно вызывает ряд серьезных осложнений, а опасения в отношении гипогликемии очень часто не обоснованны. Так, по данным недавних исследований (2002-2003), успеваемость школьников с диабетом, регулярно испытывающих гипогликемии, не хуже, чем у школьников без диабета.

Гипогликемия: неприятна для пациента, но при правильном устранении очень быстро проходит и безопасна.

Гипергликемия: часто не ощущается пациентом, но исподволь наносит невосполнимый урон его здоровью.

Сегодня пришло понимание того, что при СД 1 типа (и у многих пациентов с СД 2 типа) легкие гипогликемии – неизбежная плата за уровень сахара, близкий к норме, и при условии правильного купирования они не опасны. Допустимое их количество – 2-3 в неделю.
Когда гипогликемии нежелательны?
 У пожилых пациентов, при сердечно-сосудистых заболеваниях (стенокардия, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз). Ответ симпатической нервной системы на гипогликемию может спровоцировать «сосудистую катастрофу». (Однако у многих пациентов в этой группе вредное влияние хронически повышенного сахара на сердечно-сосудистую систему все же больше, чем риск, связанный с гипогликемией).
 При диабетической ретинопатии с высоким риском кровоизлияний в сетчатку (гипогликемия может провоцировать кровоизлияния в этой небольшой подгруппе больных)
 При синдроме нарушенного распознавания гипогликемий. Это проявление тяжелой вегетативной нейропатии, при котором нарушен ответ симпатической нервной системы на снижение сахара (противодействующий снижению сахара крови и вызывающий большинство симптомов гипогликемии), и тяжелая гипогликемия возникает внезапно, минуя стадию легкой.
Пациентам с нежелательностью гипогликемий рекомендуют:
 Поддерживать гликемию несколько выше рекомендуемых значений (например, 6-12 в течение дня)
 Чаще проводить самоконтроль, чтобы вовремя адаптировать дозы сахароснижающих препаратов

Что делать при гипогликемии?
Гипогликемия (гипо-состояние) - это снижение сахара крови менее 3 ммоль/л.
Обычно при этом возникают такие симптомы, как: сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, головокружение, слабость, онемение губ и др.
Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания) редки, и обычно бывают следствием грубых отклонений от назначенного лечения (введение двойной или тройной дозы инсулина, употребление большого количества алкоголя и др.).
Обычная (“легкая”) гипогликемия (самостоятельно снимаемая пациентом) – неприятное состояние. Но при правильном и быстром устранении они не опасны и обычно являются признаком того, что сахароснижающие препараты действительно действуют.
Допустимую частоту гипогликемий и оптимальные для Вас уровни сахара крови обсудите с лечащим врачом.
Что делать при гипогликемии?
 Желательно – быстро измерить сахар крови (особенно, если по имеющимся симптомам Вы не уверены, что это действительно гипогликемия).
 Если это гипогликемия: нужно быстро поднять уровень сахара с 2-3 до 8-10 ммоль/л. Для этого надо съесть продукты, которые быстро повышают сахар крови, в количестве, равном 20-30 г глюкозы. Помните, что не все сладости повышают сахар крови достаточно быстро, поэтому не все они пригодны для устранения гипогликемии:
Пригодны:
4-6 кусков сахара (или 2-3 ст. ложки)
2-3 карамельных конфеты
2-3 ст. ложки меда
200-300 мл фруктового сока или лимонада
Непригодны:
Продукты и напитки на сахарозаменителях
Фрукты или шоколад (медленно усваиваются)
Медленно всасывающиеся углеводы (хлеб, каша).
Очередной прием пищи (обед, ужин и т.п.).

Эти продукты должны устранить симптомы гипогликемии за 3-5 минут. Если этого не произошло – надо съесть еще примерно столько же “сахароповышающих” средств (иногда, например – до 8-10 кусков сахара).
Гипогликемия может повториться, поэтому сразу после ее устранения надо съесть 10 г “медленнодействующих” углеводов (1 кусок хлеба, 1 яблоко и т.п.)
Что будет, если не съесть сахар или принять его в недостаточном количестве?
Обычно организм сам устраняет гипогликемию за счет выброса сахара из своих запасов (из печени). Но этот процесс идет недостаточно быстро (поэтому неприятные симптомы могут продолжаться до 30-40 мин), а потом не может вовремя остановиться, поэтому сахар крови повышается до 15 ммоль/л и выше. Многие пациенты боятся съедать достаточное количество сахара из опасений, что он поднимется слишком сильно. Но чем меньше сахара съесть во время гипогликемии – тем сильнее будет процесс выброса его из печени, и тем выше он поднимется. Если Вы все сделаете правильно – сахар крови после гипогликемии не поднимется выше 10 ммоль/л.
Что делать, если гипогликемия возникла перед едой?
Вводить ли в этом случае перед едой инсулин, и в какой дозе? Очередной прием пищи - не средство для купирования гипогликемии - сахар крови будет повышаться слишком медленно. Поэтому на гипогликемию надо ответить приемом "быстродействующих" углеводов, чтобы вернуть сахар крови в "безопасные пределы", а затем ввести инсулин перед едой и поесть по обычным правилам.
Помните:
Гипогликемия может возникнуть там, где Вы не можете быстро купить сладости (в поезде метро, на приеме у врача, и т.п.) Чтобы быстро устранить гипогликемию – надо всегда носить с собой сахар или другие средства (сок, карамель) в достаточном количестве (например, 6-8 кусков сахара).