Лабораторная диагностика недостаточности надпочечников при ХПН?

[DRTLK]

Добрый вечер,уважаемые коллеги! Прошу прояснить интересующий меня вопрос.Я работаю в отделении программного гемодиализа,параллельно работаю в реанимации при отделении экстренного гемодиализа. Одна из пациенток (60 лет,хронический пиелонефрит,терминальная ХПН,сахарным диабетом 2 типа, инсулинопотребный,ОНМК в анамнезе )привлекла мое внимание тем,что регулярно в процессе сеанса гемодиализа либо после его окончания "роняла "давление с впадением толи в обморок,то ли в прекому. Причем характер снижения АД у нее отличен от других диализных больных тем,что во время сеанса АД может держаться 140-150 мм,а по отключении от аппарата критически снизиться. Падению АД могут предшествовать вегетативные реакции в виде судорожных поддергиваний конечностей, повышенной тревожности,страха,гипертгидроза,побледнением конечностей .Первоначально доктора пытались (и пытаются )объяснить все либо избыточной дегидратацией во время диализа ,либо развитием гипогликемии ,либо сочетаем этих факторов. Формально они правы. Но интуиция подсказывала,что не все так просто. При физикальном осмотре и опросе с пристрастием выявилась гиперпигментация покровов,в том числе и закрытых участков тела(январь месяц).А также сама больная призналась,что каждый сеанс гемодиализа она испытывает сильнейший стресс,хотя находится на программном ГД уже почти полгода. Моё предположение наличие у больной хронической надпочечниковой недостаточности вызвало у штатного эндокриннолога ,помимо раздувания щек,крайне негативную реакцию,что кто-то влез со своим мнением в ее сферу деятельности. Пациентку таскают к психиатру и неврологу,назначили карбамазепин с противотревожной целью. Но поскольку пациентка имеет высокий риск развития надпочечниковой декомпенсации ,а карбамазепин не заменит плановой терапии кортизолом ,передо мной стоит нелегкая задача представить завотделением "объективные доказательства наличия заболевания". Казалось бы -чего-проще-сдать анализ крови на кортизол и АКТГ.Но в нашем учреждении данные исследования не проводят. Рекомендовать родственникам сделать исследование платно,в той же "Инвитро" нам категорически запрещено.К тому же пациентка амбулаторная.
В итоге купил пробирку,взял у пациентки кровь ,когда она приехала на диализ,сам оплатил анализ.Результатом был поначалу удивлен,так так уровень кортизола выходил за пределы референсных значений,но был не ниже,а превышал их :631 нмоль/л при норме 138-635 нмоль/л.
Отсюда вопрос:
1.Могла ли стрессовая ситация (процедура гемодиализа) у больной ,скажем так ,с субкомпенсированной хронической надпочечниковой недостаточностью, дать такое повышение уровня кортизола ?
2.Имеет ли смысл повторить анализ крови на кортизол в междиализный день(ГД три раза в неделю),или лучше сразу взять анализ крови на АКТГ? Опять же лучше сделать это в междиализный день,чтобы минимизировать влияние стресса,или на уровень АКТГ стресс не повлияет? Просьба дать рациональный совет, так зарплата у меня (Москва) всего 25 тыщ,и хотелось бы попасть в"яблочко" за потраченные деньги.