Гематурический нефрит? Пиелонефрит? Тромбоцитопатия? Фимоз?

[Elena__]

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Помогите, пожалуйста, разобраться..
Ребенок, мальчик, 5 лет, вес - 20 кг, рост - 114 см. С 3 лет состоит на учете у гематолога, диагноз - тромбоцитопатия с нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов(на данный момент ремиссия), у гастроэнтеролога с диагнозом - билиарная дисфункция по гипотоноческому типу. У кардиолога - ПМК 1 степени без регургитации, доп.хорда. Дважды за последний год был баланопостит.
9 ноября пожаловался на сильную головную боль, к вечеру поднялась температура до 38,6. Был вызван педиатр, предположили ОРВИ, назначили арбидол, обильное питье,ОАМ и ОАК.Головная боль была очень сильная - ребенок не мог ходить, не спал всю ночь, только жаловался и плакал.
Утром я его повезла на анализы, пришлось практически нести на руках - при попытках ходить головная боль усиливалась. Температура в этот день выше 37,8 не подымалась. Боль сохранялась до вечера, немного утихала от панадола при условии, если ребенок лежит и не встает. Если вставал, то через минут 10-15 снова жаловался и ложился. Вечером этого же дня у ребенка появилась сыпь на стопах (подъем стопы) - в первые пару часов после появления достаточно яркая (от нажатия становилась бледнее), в дальнейшем бледная, мелкая, выступающая над кожей, похожая на "мурашки" от холода, зуда, боли не вызывала. К утру такая же сыпь появилась и на кистях рук.На след. день состояние значительно улучшилось (за исключением сыпи), поехали на консультацию к ЛОРу и за анализами.
ОАК от 10.11.2011(на пике болезни):
Гемоглобин 121 (110-145)
Эритроциты 4,7 (3,7-5,1)
Гематокрит 36,34 (32-43)
Средний объем эритроцита 76,4(73-96)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 25,53 (22-31)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 33,42 (32-37)
Распределение эритроцитов по объему 14,25 (11,5-14,5)
Тромбоциты 380 (180-320)
Средний объем тромбоцитов 5,7 (6,9-10,6)
Лейкоциты 21,91 (5,5-15,0)
Палочкоядер (%) 8 (0-5)
Сегментоядер (%) 74 (38-60)
Сегментоядер (абс) 18,37 (2,0-5,5)
Эозонофилы(%) 1 (1-5)
Эозонофилы (абс) 0,04 (0,2-0,3)
Базофилы (абс) 0,09 (0,00 - 0,065)
Моноциты (%) 4 (3-9)
Моноциты (абс) 0,89 (0,09 - 0,6)
Лимфоциты (%) 13 (33-45)
Лимфоциты (абс) 2,5 (1,08-2,82)
Атипичные лимфоциты отр
Тромбокрит 2,5 (1,08-2,82)
СОЭ 6
Плазматич. клетки отр
Гипохромия эритроцитов отр
Анизоцитоз эритроцитов отр
Пойкилоцитоз эритроцитов отр
Базофильная зернистость отр
Гиперсегментация ядер нейтрофилов отр
Токсигенная зернистость нейтрофилов отр

ОАМ от 10.11.2011 (на пике болезни)
КОличество 50
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачный
Относительная плотность 1030 (1008-1025)
реакция кислая
Белок нет
Глюкоза нет
Билирубин нет
Уробилиноиды нет
Плоский эпителий 0-0-1 (0-2)
Переходный эпителий единичные
Почечный эпителий отсутс
Лейкоциты 0-1 (0-2)
Эритроциты неизменные отсутс
Эритроциты изменные 8-10
Цилиндры гиалиновые единичные
Цилиндры восковидные, зернистые, эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитарные, пигментные отсутствуют
Слизь +
Соли отсутствуют
Бактерии отсутствуют
Дерматолог осмотрел сыпь, предположил, что сыпь либо аллергическая, либо как-то связана с общим состоянием ребенка. Назначили фенистил и гипоаллергенную диету.
ЛОР-врач ничего особенного, кроме слегка покрасневшего горла (ребенок садиковский и в горле вообще очень часто что-то происходит) не нашел. Лейкоцитоз признать "своим" отказался. Ребенок был направлен на консультацию уролога. Уролог поставил под вопросом острый гломерулонефрит и велел ложиться в больницу на обследование (из-за пятницы больницу отложили на понедельник, сказав при этом вызывать скорую и экстренно госпитализироваться, если поднимется температура).
В субботу (фенистил получил уже три дозы по 20 капель) сыпь распространилась на правый бок, выглядела по той же схеме - сначала яркая, затем все бледнее, предыдущие высыпания совсем побледнели и стали различимы только под определенным углом света и на ощупь. Был вызван педиатр, сыпь еще раз осмотрена, поменяли фенистил на супрастин и добавили активированный уголь. Головная боль в субботу и воскресенье была эпизодическая и незначительная. Температура поднималась до 37,2-37,3, самочувствие ребенка при этом особо не страдало, поэтому скорую вызывать не стали. Также отмечалась некоторая вялость и повышенная капризность.
В понедельник (14.11.2011) легли в платный стационар (урологический). Во вторник ребенок начал мало мочится. В этот день ему давали фурагин, на который он среагировал рвотой, поэтому особого внимания на малое количество мочи не обратили, но со среды выдали баночку для подсчета диуреза. Отмечалась небольшая пастозность. Отеков не было, температуры не было, головной боли не было, вялость и повышенная капризность сохранялась.
Диурез
от 16.11
Выпил - 900, выделил - 260
от 17.11
Выпил - 1200, выделил - 320
от 18.11 (дали полтаблетки фуросемида, ребенок на его фоне резко повеселел, перестал закатывать истерики, стал значительно более активным)
Выпил - 1020, выделил - 845
от 19.11
Выпил - 1220, выделил - 300
В стационаре ребенок был проконсультирован нефрологом,дмн. Заключение: Гематурический нефрит? Наследственный нефрит?
Сыпь прошла к пятнице. На ногах и руках в тех местах, где была сыпь еще около суток была какая-то такая дряблая кожа, не знаю как описать точнее.
19.11 (суббота) повезли ребенка на консультацию к наблюдающему гематологу для того, чтобы исключить тромбоцитопатию как причину появления измен. эритроцитов в моче. Гематолог сказала, что в случае обострения тромбоцитопатии у него как минимум, кроме гематурии появились бы и синяки и посоветовала перейти в детский нефрологический стационар. Я согласилась.
Выписка из первого стационара:
Полный диагноз: Гематурический нефрит. Тромбоцитопатия. Холецистит
Поступил в плановом порядке с жалобами на слабость, боли в животе (не было болей, не знаю откуда взяли), изменения в анализах мочи, периодическое повышение температуры тела. Вышеуказанные жалобы с 09.11.11, осмотрен педиатром.
Анализы при поступлении от 15.11.11
ОАК (нормы не указаны)
Эрит 4,66
Hb - 124
Тромбоциты 471
L - 8,5
с - 58,2
э - 3,26
б - 0,2
м - 9,3
л - 29,1
СОЭ - 15
Биохимия:
Мочевина 5,07 (ммоль/л)
Креатинин 28,0 (ммоль/л)
Билирубин общ 7,1 (ммоль/л)
АЛТ - 10,7 (мккат/л)
АСТ 27,1 (мккат/л)
Сахар - 4,51 (ммоль/л)
Коагулограмма от 15.11
Фибриноген А 3,4 г/л
В-нафтоловый - отр
Этаноловый - отр
ОАМ от 15.11: мутная, р-я кислая, плотность 1025, белок - нет, сплошь аморфные фосфаты.
Проба Нечипоренко от 16.11:
лейкоциты 1,250 в 1 мл, эритроциты 3,7 в 1 мл.
ОАМ от 18.11: сл.мутная, р-я кислая, плотность 1020, белок - нет, лейкоциты 1-2, эритроциты неизменные 1-2, соли оксалаты ++++, бактерии +.
Бак посев мочи от 17.11 St.epidermis 10^4.
Проба Зимницкого - мало мочи
УЗИ почек: контуры ровные, правая почка 75*43 мм, паренхима однородная 15-16 мм, корковый слой 8-9 мм, рисунок пирамид умеренно подчеркнут, чашечки и лоханка не расширены. Дыхательная подвижность почек сохранена.Мочевой пузырь объем 86,7 мл, обычной формы, содержимое однородное.
УЗИ ОБП от 15.11: печень - правая доля 83, левая 51, структура однородная, плотность обычная. ППВ 7 мм. Желчный пузырь 64,7*22, перегиб пришеечно, стенки уплотнены, умеренная взвесь. Поджелудочная железа - головка 19,8, тело 10, хвостовая часть 22, структура однородная, обычная. Селезенка 68*96 без структурных изменений. УЗДГ от 17.11 - при обычных диаметрах междольковые и сегментарные артерии и гемодинамические показатели в пределах нормы. Консультация нефролога, дмн - Гематурический нефрит? Наследственный нефрит?
Получал комлексное лечение: витамины В1 и В6, Е, фуросемид.
Выписывается для дальнейшего лечения в экстренном порядке в ДГКБ нефрологическое отделение.