Случай загадочной гипогликемии у пацинтки 25 лет. Синдром Глик-Хупперта-Андрианова

[alex_md]

Пацентка 25 лет, страдающая ожирением (BMI 30), СПЯ поступила в MICU после эпизода потери сознания дома. Во время эпизода была отмечена активность похожая на судороги. Отец пациентки страдает диабетом и имеет глюкометр. При измерении глюкозы капилярной крови (FS)=16 мг/дл. Прибывшие парамедики введи одну ампулу 50% декстрозы, после чего состояние пациентки нормализовалось. При поступлении в MICU FS=50.

Из анамнеза известно, что пациентка была ранее госпитализирована с гипогликемией, была на постоянном вв введении 10% декстрозы 150 мл в час с почасовым контролем капилярной глюкозы. Во время предыдущих госпитализаций уровни c-пептида и инсилина были в пределах нормы. Пациентка была выписана с рекомендациями более какорийного питания (расценена как случай фактициальной гипогликемии). также из анамнеза известно, что пациентке была выполнена операция gastric bypass для лечения ожирения 3 года назад. После операции осложнений не было. Возникающие приступы гипогликемии не имеют связи с приемами пищи (пациентка получала только вв декстрозу). Кроме этого имеет место небольшая депрессивная симптоматика. Пациентка не курит, не злоупотребляет наркотиками или алкоголем. Принимает только Протоникс (пантопрозол). Мать пациентки - медсестра, работает в тюремном госпитале, страдает диабетом второго типа, принимает метформин (glucophage). Отец пациентки 10 лет назад получил трансплантацию сердца, недавно госпитализирован по поводу серсиса в тот же самый ICU. В настоящее время чувствует себя нормально. Страдает диабетом второго типа. Принимает Лантус и Новолог.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пациента в сознании, ориентирована х 3. При физикальном осмотре обращает на себя внимание ожирение, гирсутизм (пациентка очевидно бреет волосы в нижней части лица и шеи). Других аномалий при физикальном исследовании не обнаружено. Гентген грудной клетки норма. Натрий, калий, хлорид, бикарбонат, BUN, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, Альбумин, Общий белок, билирубин, TSH, креатинкиназа, моча, в пределах нормы. Тест на сульфонурею в моче отрицательный. Глюкоза 46. Пациентка помещена в ICU с подозрением. Рабочий диагноз - self induced hypo. В течение первой ночи пребывания в ICU пациентка постоянно получала вв 10% декстрозу со скоростью 150 мл/ч, контролю глюкозы капилярной крови проводился каждые 30 минут в первых 2 часа и каждые 60 минут после этого. Уровень глюкозы продолжал оставаться низким. При снижении менее 60 пациентке вв вводилась одна ампула (50 мл) 50% декстрозы. Всего за ночь было введено 6 ампул. Пациенте быламназначена диета без углеводов для исключения возможность демпинга. Через 36 часов пребывания под постоянным наблюдением без возможность использования инсулина или сульфонуреи пациентка находилась в состоянии гипогликемии. Контроль гликемии проджолжался каждый час. Самое низкое значение 18 (плазма - трубка с цитотоксическим агентом на льду). При этом пациентка оставалась асимптоматична (за исключением небольшой головной боли). Во время преыддущей госпитализации пациентке была предпринята попытка теста на толерантность, которую не удалось осуществить, так как она не смогла выпить всю глюкозу. Вчера вечером после консультации с эндокринологами запланирован внутривенный тест на толерантность. Я поставил пациентке центральную линию и яремную вену.

Ровно в 7:00 было остановлено введение D10

8:30. Глюкоза 38. Произведен забор следующих гормонов. Инсулин, С-Пептид, катехоламины, глюкогон, кортизол, проинсулин, IGF-2, GH. Пациентке введено 250 мл 0.45% c 3 ампулами D50.

9:00 Глюкоза, инсулин, с-пептид
9:30 Глюкоза, инсулин, с-пептид
10:30 Глюкоза, инсулин, с-пептид
11:30 Глюкоза, инсулин, с-пептид
12:30 Глюкоза, инсулин, с-пептид
13:30 Глюкоза, инсулин, с-пептид
Кроме этого послали весь спектр аутоантител в том числе и к инсулину.


Теперь будем ждать результатов.

Что думают уважаемые коллеги?

[Melnichenko]

1\Анамнез подозрителен на с-м Мюнхгаузена , причем причиной гипогликемии м.б. прием препаратов сульфонилмочевины ( мы как-то в промывных водах из желудка такого пациента насчитали аж 8 таблеток глибенкламида ) или пролонгированного инсулина ( лантус в этом плане интересен ) - уж больно долго выводили .
2\Ни метформин , ни голодание не приходится рассматривать как причину гипогликемии ( первым даже травиться пробовали - пузырек выпивали , а гипо -не получали ) , голодание у лиц без инсулиномы до 72 часов не вызовет гипогликемию .
Аутоиммунный инсулярный синдром ( Хирата с-м ) обычно длится около года , но в целом забор крови на антитела - очень хорошая идея .
Я бы взяла еще кровь на кортизол и сохранила бы пробирку для дальнейших идей - токсикология ... Правда , это уж для меня теория ( я имею в виду токсикологию , у нас мне ни разу не удалось это сделать в сходной ситуации)..
Демпинг синдром - хорошая версия , особенно в свете последних идей про ghrelin . Вообще описаны опухоли из кишечника , вырабатывающий инсулин - подобный фактор 3 с гипогликемическим синдромом
Но мне вот что непонятно - масса тела ( динамика ) , менструации и в целом есть ли вирильный с-м ( клитор ) , если есть - динамика ( это уж для экзотики типа внеинсулярной опухоли ).

[alex_md]

Кортизол проверили сегодня утром как описано вместе с другими контррегуляторными на высоте гипогликемии сегодня утром. Уровень кортизола 7.2. Сульфонмочевина в моче не обнаружена. Про Лантус думали, но гипогликемия все еще есть после 48 часов в режиме постоянного наблюдения и почасового контроля глюкозы.
У нормального человека 38 быть не может. Инсулиному исключили еще при прошлой госпитализации (нормальный уровень инсулина и с-пептида). Думаю, что многое станет понятнее после получения результатов теста на толерантность с почасовым определением инсулина и с-пептида. По поводу опухолей кишечника - послали IGF-2.

[Melnichenko]

Есть ли уже описания артифициальной гипогликемии именно на лантусе - т.е. нам ведь в классическом виде надо иметь высокий ИРИ \ низкий С- пептид , а в системах определения лантус как реагирует , все же молекула -то изменена , и не будет ли перекреста с ИПРФ ?
Кстати , у меня не описка , в 2003 г. ( как на грех , отдала журнал аспирантке была любопытная статья о продукции кишечной опухолью некоего особого варианта ИПРФ
И личная просьба - нельзя ли эпонимы в латинице - я коллекционирую .

[alex_md]

Относительно низкий уровень кортизола при уровне глюкозы 38 скорее всего связан с тем, что пациентка адаптирована к жизни при таком низком уровне. У нее и клиники никакой не было. К сожалению описание артифициальной гипогликемии на лантусе мне не встречалось, однако предполагаю, что проблем с определением быть не должно ведь в исследованиях его фармакокинетики применялись обычные системы определения.

[Melnichenko]

Алекс , вот , к сожалению , только в таком виде описание первого случая с некими биохимическими особенностями в определении ИПРФ -2 (сколько помню , это первое описание именно такой ситуации - они получили нормальный ИПРФ - 2 , я пробежала глазами и не вникала в детали , но всегда в таких случаях думаю о парных случаях - хоть готова пойти на плаху , что у ВАшей дамы артифициальная гипогликемия )
Файл по лантусу и и особенностях его кинетики и определния постараюсь прочесть за завтра - у нас тут чудная погода ...
Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):402-4. Related Articles, Links


Hypoglycaemia in a patient with a gastrointestinal stromal tumour.

Beckers MM, Slee PH, van Doorn J.
PS - ну ладно , Andrianov найду сама ( да и уже нашла ) , а вот как быть с Гликом и Хупертом ?