компенсация за протезирование

[IrinaV]

У моей мамы был перелом шейки бедра в феврале 2008 года. Местные врачи отказались ее оперировать из-за возраста (80 лет) и сопутствующих заболеваний и не дали направления для лечения в одной из федеральных центральных клиник. Необходимости в обращении к КЭК у нас не возникло, поскольку мама уже давно является инвалидом 2 группы. Поэтому индивидуальной программы реабилитации у нее не было. Мы не знали, что нужна такая программа! В апреле 2008 г. маме была произведена операция по эндопротезированию тазобедренного сустава в 2 ЦКБ им. Семашко г. Москвы. Операция и лечение были платные, протез был приобретен нами самостоятельно. Имеется ли у нас какая-либо возможность компенсировать хотя бы часть стоимости лечения и протеза? По-видимому, федеральный бюджет не предоставит такой возможности, но, может быть, есть и другие организации?
Спасибо.

[Aminazinka]

Давайте по порядку.
С какого года мама имеет инвалидность? Программу реабилитации инвалида по этому поводу в ФСС передавали?
Вообще Вам (то есть Вашей маме, если она дееспособна) прямая дорога в отделение Фонда социального страхования, в том числе для написания заявления о компенсации фактической стоимости изделия медицинского назначения (эндопротеза). Обратиться нужно в письменном виде, обязательно (особенно в случае отказа) получить письменный ответ. Платежные документы за протез сохранились?

[IrinaV]

Спасибо за ответ. Мама имеет инвалидность с 1981 года по поводу мерцательной аритмии в постоянной форме. Инвалидность была установлена бессрочная, индивидуальной программы реабилитации у нее никогда не было. Все платежные документы сохранились.

[Aminazinka]

Значит начать можно прямо с выяснения координат отделения ФСС, в которое следует обратиться. Если их несколько там, где Вы живете, спросите адрес во врачебной комиссии поликлиники, где мама наблюдается (она же наблюдается?).

[IrinaV]

Спасибо, я так и сделаю.

[Skirr]

Возможно, огорчу Вас.
На момент операции действовало Постановление правительства РФ от 31.12.2005 №877

...6. Если предусмотренное индивидуальной программой реабилитации техническое средство реабилитации не может быть предоставлено инвалиду, а протез, протезно-ортопедическое изделие - ветерану или если эти лица самостоятельно обеспечили себя соответствующим средством (изделием) путем приобретения за собственный счет, им выплачивается компенсация в размере фактически понесенных расходов, но не более стоимости технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия, которое должно было быть предоставлено инвалиду, ветерану по индивидуальной программе реабилитации.
Решение о выплате компенсации принимается уполномоченным органом на основании заявления инвалида, ветерана или лица, представляющего их интересы, о возмещении расходов по приобретению технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия, а также на основании документов, подтверждающих эти расходы.
Выплата компенсации инвалиду, ветерану осуществляется уполномоченным органом в порядке очередности по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями путем почтового перевода или перечисления средств на лицевой банковский счет этих лиц (по их желанию).
Отказ инвалида, ветерана или лица, представляющего их интересы, от обеспечения техническим средством реабилитации, протезом, протезно-ортопедическим изделием, рекомендованными индивидуальными программами реабилитации, а также приобретение ими технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия, не рекомендованных индивидуальными программами реабилитации, не дают инвалиду, ветерану права на получение компенсации.

С 1 октября 2008 года "работает" Постановление правительства РФ от 07.04.2008 №240

...7. В случае если предусмотренное программой реабилитации (заключением) техническое средство (изделие) не может быть предоставлено инвалиду (ветерану) или если он самостоятельно приобрел указанное техническое средство за счет собственных средств, инвалиду (ветерану) выплачивается компенсация в размере стоимости технического средства (изделия), которое должно быть предоставлено инвалиду (ветерану) в соответствии с программой реабилитации (заключением).
Решение о выплате компенсации принимается уполномоченным органом на основании поданного инвалидом (ветераном) либо лицом, представляющим его интересы, заявления о возмещении расходов по приобретению технического средства (изделия), а также программы реабилитации (заключения) и документов, подтверждающих эти расходы.

И в том, и в другом случае вывод один - если Вы приобрели что-то, что не входит в ИПР - компенсации не будет. "Задним числом" ИПР не оформляется. По данной ситуации было разъяснение ФСС, которое должно было быть разобрано на врачебных конференциях в ЛПУ (у нас - разбор был), и при обращении Вас в Вашу поликлинику лечащий врач должен был Вас поставить об этом в известность.

[Aminazinka]

Тут имеется ситуация, когда права инвалида нарушены. Программы реабилитации может и не быть (как мы узнали). Кроме того, медицинским поводом к приобретению изделия медицинского назначения стала не та патология, по поводу которой присвоена инвалидность, и программа реабилитации по поводу этой патологии отсутствует в принципе.
С другой стороны, у нас имеется федеральный льготник, который должен такую помощь получить бесплатно. Во вновь действующем документе есть в скобках слово "заключения" - от него и надо отталкиваться.
Так что мои рекомендации остаются в силе. Более того, тут есть основания для жалобы и пока не очень ясные основания для возмещения материального вреда со стороны наблюдающего ЛПУ, оказывающего первичную медико-санитарную помощь. Последние лучше разбирать при желании с адвокатом очно.

[Skirr]

Ок, рассмотрим данный случай подробнее.

Пациентка 80 лет имеет 2 группу инвалидности с 1981 года бессрочно. Естественно, что в те годы об ИПР и разговора не было.

Чтобы не было каких-либо заблуждений - сейчас ИПР выдаётся обязательно.
ПРАВИЛА ПРИЗНАНИЯ ЛИЦА ИНВАЛИДОМ (Утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006г. №95 в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 №247)

...34. Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро), проводившими медико-социальную экспертизу, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, которая утверждается руководителем соответствующего бюро.

Февраль 2008 - перелом шейки бедра с необходимостью эндопротезирования. Это, во-первых, изменило общее состояние здоровья инвалида, и привело к нуждаемости в дополнительном обеспечении (также - костыли или ходунки и т.п.).

Те же Правила:

39. ...Переосвидетельствование гражданина, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, может проводиться по его личному заявлению (заявлению его законного представителя), либо по направлению организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, в связи с изменением состояния здоровья, либо при осуществлении главным бюро, Федеральным бюро контроля за решениями, принятыми соответственно бюро, главным бюро.

Операция была проведена в апреле 2008 года - то есть через 2 месяца после травмы. Т.о. время для получения ИПР было. Тем более, что получить ИПР к уже имеющейся инвалидности, да ещё и "на дому", проще и быстрее, т.к. все документы может собрать и подать участковый терапевт (врач общей практики).

То, что местные травматологи отказали в операции - ещё не повод говорить о "нарушениях прав инвалида".
1. В данной больнице могло не быть условий для проведения операции.
2. Могло не быть квот на протезирование именно в данной больнице.
3. Не была оформлена ИПР - а без неё квоты не выделяются.

Здесь, как в больнице, так и потом - в поликлинике, нарушением может считаться то, что не было предложено переоформление инвалидности и получение ИПР.

И, повторюсь, "задним числом" ИПР на эндопротезирование не оформляется и компенсация не выплачивается - нам это разъяснялось представителем ФСС именно по данным ситуациям.

[viktor_wws]

Здравствуйте!

Извиняюсь, что вмешиваюсь, но для меня это сейчас актуально!

(Отец, Москва, 67лет, IIгр, перелом шейки бедра.)

Если я правильно понял, должна больница или поликлинника предоставить бумаги для ФСС (по заявлению?) на оформление ИПР?

В 71 больнице только дали направление в 31 ГКБ(где занимаються квотами), где сказали что ничего не дадут и делать не будут! А в поликлинике: "езжайте в 31 - "а мы тут причем?"

Теперь(2009г) я так понял квоты напрямую идут в больницу? и на каком основании они просто "посылают"... в никуда....

Где требовать правды, куда обращаться (все пересылают с телефона на телефон и не дают ни малейшей информации).

С уважением, Виктор.

[Skirr]

Порядок следующий:
1. Берёте справку, что эндопротезирование показано. Желательно в ведущей клинике - то есть там, куда приходят квоты.
2. Обращаетесь в свою поликлинику для оформления ф.088 ("посыльного листа") на МСЭ - для внесения записи в ИПР о нуждаемости в эндопротезировании.
3. Получаете в бюро МСЭ изменённую ИПР.

Далее вариантов два:
1. Встаёте на очередь на квоту.
2. Выполняете эндопротезирование за свой счёт, а затем получаете компенсацию в ФСС. Учтите, что компенсация будет не более квот - то есть если по квотам выделяется, например, 30т.р., а Вы заплатили 70т.р. - компенсируют только 30.

[viktor_wws]

Теперь все не так! Только что отзвонили из департамента зда.охр АО и сообщили:

новый порядок! Езжайте на Щемиловский!

Нашел пресрелиз Голиковой:

В рамках этого комплекса планируется создание единой по стране сквозной нумерации талона на оказание ВМП и формирование единого «листа ожидания высокотехнологичной медицинской помощи», а также сбор электронных заявок от органов управления здравоохранением субъектов РФ на оказание больным ВМП. Кроме того, Минздравсоцразвития России разработало проект приказа «Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП», призванный заменить устаревший приказ № 590. Данным проектом приказа предусмотрен переход на электронную форму отчетности.
...
+ и другое в том же духе, без конкретики...

О "порядке" пытался выяснить по имеющимся каналам -

- теперь все заявляют: " да так, вы "первопроходцы" и до марта-апреля, пока все не "устаканится" - точно ничего Вам не скажут!"

[zaitsev]

Сообщение от Skirr

Здесь, как в больнице, так и потом - в поликлинике, нарушением может считаться то, что не было предложено переоформление инвалидности и получение ИПР.

Простите, а больница может быть здесь как то виновата?

[Skirr]

ПРАВИЛА ПРИЗНАНИЯ ЛИЦА ИНВАЛИДОМ (Утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006г. №95 в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 №247)

...15. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения.
16. Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами...

Короче - кто установил наличие заболевания, тот и может направить. Т.о. в разбираемой ситуации стационар можно обвинить в том, что:
1. Не оформили направление на МСЭ для получения ИПР сами;
2. Не рекомендовали получить ИПР через базовую поликлинику (что должно было бы быть отражено в выписном эпикризе)

Сообщение от IrinaV

Местные врачи отказались ее оперировать из-за возраста (80 лет) и сопутствующих заболеваний и не дали направления для лечения в одной из федеральных центральных клиник.

[zaitsev]

В данном случае МСЭ и ИПР одно и то же?
Ведь группа уже была.
Что регламентирует, что стационар должен был направить или рекомендовать ИПР?

[Aminazinka]

Сообщение от Skirr

То, что местные травматологи отказали в операции - ещё не повод говорить о "нарушениях прав инвалида".
1. В данной больнице могло не быть условий для проведения операции.
2. Могло не быть квот на протезирование именно в данной больнице.
3. Не была оформлена ИПР - а без неё квоты не выделяются.

Ну да, были нарушены права любого пациента (даже без инвалидности). Операция показана? Показана. Основания для непроизводства операции в данной клинике должны быть описаны в выписке и даны варианты обращения. Кроме того, клиника должна была позаботиться о переводе пациента туда, где операцию делают, а не выписывать в "сапожке" с указанием "ногой не шевелить" (это я примерно фантазирую, что там на самом деле в выписке написано.). Разумеется отказ от операции из-за возраста там нигде не описан.

Здесь, как в больнице, так и потом - в поликлинике, нарушением может считаться то, что не было предложено переоформление инвалидности и получение ИПР.

Ничего подобного. ИПР само собой, но направить инвалида для получения помощи можно и без нее. Врачебная комиссия может это организовать параллельно с доделыванием ИПР по новым показаниям. Гонять инвалида для этого не обязательно. Тем более с переломаной шейкой бедра.

И, повторюсь, "задним числом" ИПР на эндопротезирование не оформляется и компенсация не выплачивается - нам это разъяснялось представителем ФСС именно по данным ситуациям

Задним числом вообще ничего не оформляется. Но ущерб должен быть возмещен. Если региональный ФСС, откуда поступил вопрос, даст отписку про "денег нету/не положено" и прочая, пациент может обратиться в суд о возмещении ущерба ЛПУ, которое получило свежий перелом, или к ЛПУ, где наблюдается по месту жительства и получает первичную медико-санитарную помощь. Последнее, кроме прочего, наверняка получило выписку на амбулаторных хирургов/травматологов. Там ведь написано "наблюдение травматолога по месту жительства" (99%).