надпочечниковая недостаточность

[Nazila]

Уважаемые эндокринологи,
ко мне обратилась пациентка 34 лет, кот. год назад в г. Уфа сделали 2 - стороннюю адреналэктомию по поводу андростеромы в обоих н/п.
Гистология - светлоклеточная аденома н/п.

Сейчас она принимает кортеф 0,01 мг - в 7.00 и
кортинефф 0,1мг 1/2 таб. - в 19.00

Почему то проверяли кортизол через месяц после операции на фоне замест.терапии. Результат - 564 нмоль/л.

и рекомендовали быть под контролем эндокринолога (проверять кортизол и тестостерон), через 6 мес сделать КТ области н/п, т.к. возможен рецидив опухоли. Также назначили аскорбиновую кислоту.(для чего?)


На данный момент:
Указывает на то, что похудела на 10 кг в теч года (то есть после операции).
Жалуется на слабость, выделения из груди,
а также на сильное укачивание в транспорте (этого не было до операции).

При рождении пол пациентки определили сначала как мужской. После установления женского пола была сделана операция.

По ее словам, до адреналэктомии у нее было повышенное АД (150/100) на протяжении 15 лет.


Рост - 146см. Вес - 79 кг.
Телосложение - андроидное.
Кожа пигментирована, особенно в областях трения.
Гирсутизм + (шкалу оценить не могу - есть только следы эпиляции на лице, по средней линии живота). но судя по всему - выраженный.
Менархе - в 13 лет.
МЦ - регулярный.
АД-125/90
Пульс-92. ритмичный.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.


Судя по всему у нее была ВДКН простая форма.

Я направлила на анализы: АКТГ, Пролактин, Калий, Натрий.

Пролактин - 70 нг/мл (норма до 35)
Калий - 4,3
Натрий - 137 (это нижняя граница нормы)

Что Вы можете посоветовать? Нужны ли дополнительные анализы?

[Melnichenko]

Да, у нее была ВДКН ( скорее простая вирильная) + вторичные аденомы ( вот зачем отрезали надпочечники - вопрос) А зачем кортинефф вечером ? Почему не утром ?
Аскорбинка- память о былых убеждениях 30-х годов прошлого века , писала на РМС не раз - посмотрите поиск
А что будет рецидивировать и почему?
Что она еще получает и ради чего удаляли надпочечники?

[Nazila]

В эпикризе описаны КТ:объёмные образования размерами 1,5 на 2 см в обоих н/п.
Сделали анализы на 17-ОП>20 нг/мл
ДЭАС - 10,1
Тестостерон обший - 18
Кортизол - 450

До операции бечилась у гинеколога (Диане-35).На фоне кот. тестостерон, судя по анализу, понизился. Это было за несколько месяцев до операции.
почему послали на операцию - не могу сказать.
Назначение дали после операции там же.
Нужно ли что корректировать назначение?
На данный момент у пациентки грипп, и как ей назначали, она станет принимать кортеф утром 1,5 таб и вечером в 19.00 -1 таб.

кстати, в эпикризе рекомендация повторить КТ н/п, в случае изменения гормонов (каких? 17-ОП? ДЭАС? АКТГ?)

Пролактин - 70. т.е. выше нормы в 2 раза (но проверяли на 30 день м.ц.
стоит ли повторить анализ? (Хотя м.ц -регулярный)

Ничего, криме кортефа и кортинеффа, не принимает.

[Melnichenko]

Назиля, при некомпенсированной длительно существующей ВДКН вторичные изменения в надпочечниках с формированием аденом - ЗАКОНОМЕРНОСТЬ , и далеко не факт , что их надо отрезать

Но удалили, так удалили ( еще бы знать, что ) - теперь по крайней мере стал нужен кортеф как заметительная терапия и кортинеф и появилась угроза гибели от НН при любом интерекуррентном заболевании

Но , по всей вероятности, удаляли как-то очень с замыслом : если нет беременности, то 17 опг кроме как из надпочечнчика до такой цифири дорасти никак не может - надо полагать, отрезали по чуть - чуть чтобы грядущим поколениям работа была ( и наблюдать, и голову ломать )

Теперь собственно про ВДКН - необходим баланс между передозировкой и компенсацией
Взятый коризол к чему относится? Те время приема кортефа и забопра крови на кортизол

[Nazila]

Кортизол определяли в 8.00 это было до оперции.

Галина Афанасьевна. теперь мне предстоит вести пациентку.
Я буду ориентироваться на К,Na и артериальное давление, которое у нее теперь 125/90 (до операции, в течение нескольких лет она была гипертоником -это ,я так понимаю, нужно учитывать, т.к. при 110/80 у нее может не хватать кортефа)

нужны ли мне определять какие-либо гормоны из того,что указано, ведь н/п нет. (хотя пациентка говорит. что врач сказал её, что "немного оставил") ?

Нужно ли поменять время приема кортинеффа на утреннее?

И нужно ли перепроверить пролактин?

[Melnichenko]

А зачем нам кортизол ДО операции ? Он нам не нужен
А 17 опг - ТОЖЕ до операции?

[natasha-volkova]

Галина Афанасьевна, а почему таблетку преднизолона добавить? У него же слабая минералокортикоидная активность? Раз присоединилась температура, то есть необходимость в увеличении дозы глюкокортикоида в 2, а то и более раза. Или я ошибаюсь?

[Melnichenko]

Речь идет только о продолжительности действия - не о восполнении минерально- кортикоидной активности ( альтернатива- еще кортеф вечером )

[Nazila]

Пациентке стало лучше.
После нормализации температуры, на следующий день схема была такая:
кортеф 1 таб в 8.00 + кортинефф 1 таб.
кортеф 1/2 таб в 17.00

А/Д - 110/60

[Nazila]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна.

в данном случае адекватная ли такая замена :
кортефа 15 мг/сут (10 мг утром и 5 мг вечером) на преднизолон 5 мг утром?

[Melnichenko]

Теоретически адекватна ( если вообще адекватна замена природного веществ синтетическим и сравнивать только по глюкококртиокидному эффекту, тестированному по противовоспалительным свойствам )
Жизнь покажет - с Аддисониками всегда так

[ELENA_VLAD]

Уважаемая Галина Афанасьевна! Мой вопрос по теме ХНН, но не в данном клиническом случае. Единичным пациентам я назначаю метипред вместо преднизилона, особенно при сопутствующем поражении желудка и ДПК. Не люблю отечественный преднизолон, не уверенно что каждая таблетка содержит 5, а не 4 или 8 мг действующего вещества. Является ли это грубым нарушением правил терапии?
Естественно, кортеф - препарат выбора, но в Красноярске с ним больные проблемы. Умные пациенты решительно отмечают качественно лучшее самочувствие. Много появилось Аддисоновой болезни в последний год в моей практике.

[Melnichenko]

Версия о меньшей ульцерогенности метипреда - убеждения моей юности.

Забавно, но у некомпенсировонных аддисоников ( даже в дебюте ) язв немало.

С момента принятия всяких там Маастрихских консенсусов и антихеликобактерной терапии эндокринологам стало проще.

Разумеется, был бы жив, и ладно- но ведь кортеф входит в госзакаказ, мы с Вами не проводили сравнений ПЗ отечественного и ПЗ других производителей, кортинефф вообще базисный минералокортикоид ( во времена моей юности верили в антиульцерогенный эффект минералокортикоидов)

[ELENA_VLAD]

Это помню тоже - как отекали язвенники, лечившиеся ДОКСа по 2 инъекции в день! Якобы для продукции слизи защитного характера. Разрешите наш спор о том, насколько ли бесполезен и малоэффективен метипред! Я предпочитаю его потому, что больше уверенности в его точной дозировке. Индийский и отечественный преднизолоны порой не оказывали противовоспалительного действия,что исправляли европейские препараты в тех же дозах.

[Melnichenko]

Я не проводила анализа сравнительной эффективности перечисленных Вами препаратов