#1
|
||||
|
||||
О лечении TORCH-инфекций у беременных
Дорогие коллеги хочу услышать Ваше мнение и тактику по лечению TORCH-инфекций у беременных. Чтобы было понятнее хочу изложить ситуацию : я работаю зав.гинекологическим отделением и отделением патологии беременности ЦРБ. Из возможностей диагностики TORCH-инфекций - ифа-тесты на Chlam.tr.,Toxopl.,CMV, Herpes, Rubella, к нашим услугам также обласной центр пренатальной диагностики (УЗИ),
появилась возможность постановки полимеразно-цепной Р к указанным инфекциям но очень дорого. Вся перинатальная смертность еще лет пять назад в структуре имела в/у инфекцию. После начала ИФА -диагностики мы отработали схему : при позитивных Chlam.tr.,Toxopl.,CMV, Herpes и наличии отклонений при УЗИ (багатоводие или ФПН, гиперплазия плаценты или дисперсные воды, макроцефалия и др.) назначался курс лечения : Ровамицин 3 млн.х 3 р. -10дн., Циклоферон по 1 амп. на 1й. 2й, 4й,6й, 8й дни лечения, Анти-герпетический Гамма глобулин по 2 мл ч-з 5 дней всего з иньекции и АнтиCMVгаммаглобулин по 1,0 ч-з 5 дней всего 3 иньекции. Таким образом получалось три курса лечения за беременность (16-22 нед, 28-34нед, и в 38 нед). Все было гладко, и что интересно, уходят на фоне этого лечения и поздние гестозы и ФПН, угрозы прерывания и угрозы преждевременных родов и вагинальный кандидоз даже без специфического лечения! По нашим наблюдениям - если появился кандидоз, если уровень лейкоцитов падает начиная с 5 тыс. и ниже, появился Фибриноген В + или ++ - это начало репликации вируса, назначаем вышеуказанный курс лечения. Но недавно родилось двое детей у которых сходная клиника : третьи роды, неосложненные, 3900 гр, 8-9 б по Apgar, к концу первых суток - кишечная непроходимость - частичная, ребенок переведен в Обласную детскую больницу - диагнозы все время менялись (перинатальное повреждение ЦНС гипоксического генеза,пневмония, гепатит, енцефалит, колит, потом ДВС-синдром, подозревали субарахноидальное кровоизлияние но не нашли при дообследовании), пребывал на ИВЛ, потом после отделения патологии новорожденных ребенок был выписан домой. Через четыре дня ребенок опять поступает в обласную и Умирает. При патологоанатомической секции - полиорганная недостатность, язвенно-геморрагический колит, ДВС синдром. Второй ребенок - в конце первого периода родов - дистрес плода - кесарское сечение, при рождении по Apgar - 5-7б, несколько цианоз , одышка, реанимобилем доставлен в детскую обласную, ИВЛ, состояние ребенка постоянно меняется, консилиумы , рабочего диагноза нет, ДВС, почечная недостаточность, с ИВЛ несколько раз снимали и обратно, на третьей неделе лечения состояние стабилизировалось. Проводят анализ спиномозговой жидкости - крови нет.Проводят постановку полимеразно-цепной реакции к вышеперечисленным инфекциям - результат отрицательный. Ребенка переводят на тиенам - и на следующее утро ребенок умирает (26е сутки) при вскрытии- енцефалит (мозг мажется, расплавлен, полиорганная недостаточность, в/у инфицирование. Вот я уже третьи сутки копаюсь по нету, протоколы по TORCH-инфекциям твердят что хронические формы в лечении не нуждаются !? Но если есть симптомы инфицирования - нужно лечить. Дипиридамол с аспирином, гепарином не помогут пока не будет елиминирован вирус. Если есть вирус в крови то вазодилятаторы с антиагрегантами облегчают проникновение вируса в фетоплацентарную систему! Я по статьям прошелся и нашел что доза гаммаглобулинов может быть увеличена до 10мл однократно, но каковы критерии назначения повышенных доз гаммаглобулинов, при хронических вышеуказанных TORCH-инфекциям. Да еще мне встретилось ,что есть еще и другие пожизненно персистирующие вирусы, которые сопровождаются вышеописанной клинической картиной (коксаки вирус и другие). Как быть в такой ситуации, при отсутствии вирусологических лабораторий?. Мне еще надо рецензию документации делать по этих случаях. В области с Torch-инфекциям целый кавардак - кто лечит, а кто придерживается протоколов, единой тактики нет. Надеюсь на Вашу мудрость и совет. |
#2
|
|||
|
|||
Ув. коллега. Вы так эмоционально высказываетесь, но все же непонятно, были ли инфекции TORCH- комплекса у ваших родильниц; описанная Вами патологоанатомическая карина, по моему более соответствует гипоксическим поражениям новорожденных и постреанимационной болезни. В структуре заболеваемости новорожденных инфекции выступают на третьем месте после асфиксии и пороков развития по данным нашего ОЗО.
|
#3
|
||||
|
||||
По данным ИФА были подьемы уровня IgG в четыре раза при обследовании
во время беременности. При патогистологическом обследовании последа- множественные петрификаты, инфаркты. Первый ребенок родился вообще без асфиксии. Второй (кесарево сечение) - асфиксия средней степени, в связи с чем и было проведено оперативное родоразрешение. Вообще-то новорожденные легко выходят из асфиксии если нет в/у инфицирования. И я сомневаюсь , что гипоксия может вызвать ДВС - синдром через две недели после родов. Я думаю , что гипоксия плода есть следствие инфекции, которая повреждает фетоплацентарный комплекс. Если поразмыслить над патофизологией , то инфицирование плода и плаценты вызывает больше половины патологии беременности. Что касается структуры - у нас в течение двух лет смертности от врожденных пороков и асфиксий не было. |
#4
|
|||
|
|||
Действительно, рост титров антител в 4 раза следует рассматривать как реактивацию хронического процесса. Но проведение интенсивной терапии более чем 3 недели несет за собой массу аспектов: длительная ИВЛ - вторичная пневмония, возможно внутригоспитальная, нозокомиальная инфекция - насколько это применимо к новорожденным. в принципе летальность более 7 дней выходит за перинатальные потери, и на мой взгляд в данных случаях речь идет о проблеме оказания помощи в отделении реанимации новорожденных. Насколько я понял, дети велись по предположительным диагнозам, т.е. получали посиндромную терапию. В то же время, даже реактивация хронического процесса не всегда приводит к внутриутробному инфицированию, а тем более заболеванию. Как Вы знаете, для различных инфекций это разные показатели. В настоящее время скрининг и терапия большинства инфекций TORCH-комплекса признаны экономически и терапевтически нецелесообразными, т.к. арсенал наших средств у беременных ограничен. Я основываюсь на данных Мюррея и Энкина.
|
#5
|
|||
|
|||
P.S.В настоящее время маркером плацентарной дисфункции т.е. хронической внутриутробной гипоксии рассматривают задержку развития плода и нарушение кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и т.п. по данным доплерометрии.
В каждом летальном случае можно найти инфекционный фактор, но какова его настоящая роль?! |
#6
|
||||
|
||||
Я думаю , что инфекции в данном случае могут быть единственным фактором т.к. других каких-либо заболеваний (екстрагенитальных) у
этих беременных не было. Каковы могут быть причины многоводия, гиперплазии плаценты , угрозы прерывания беременности у молодой 30-ти летней женщины . При доплерометрии пупочного кровотока особых отклонений не было. |
#7
|
|||
|
|||
1. 2007 - 1984 = 23 (года)
2. Информация в медицине обновляется на 76-80% каждые 5 лет...
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
|
#8
|
|||
|
|||
Извините, но поскольку здесь сугубо врачебное обсуждение, позвольте небольшую реплику. Уважаемый AlexSol, старайтесь избегать обобщений и далеко идущих выводов на основании отдельных наблюдений, пусть даже очень для Вас симпатичных. Иначе Вы рискуете оказаться в плену иллюзий. Никто не исключает участия инфекции в описанных Вами случаях, но вот большие сомнения вызывает то, что причина данной тяжелой патологии- именно TORCH-комплекс. Я Вас уверяю, что при желании у каждой беременной можно найти что-либо, учитывая насколько высок удельный вес носителей IgG к токсоплазмозу или ЦМВ во взрослой популяции. Скриннинг на TORCH-инфекцию следует проводить до беременности, а не во время нее, ибо именно отсутствие антител класса G, а не их наличие является фактором риска первичного инфицирования в первом триместре, что может быть потенциально опасным. Полагаю, Вы не считаете назначение ровамицина, циклоферона, и введение имуноглобулинов строго специфическим, сугубо антивирусным лечением? Неясную патологию у беременных многие сегодня больше склонны обсуждать скорее в разрезе проблемы недостаточной пластичности иммунной системы во время беременности, чем агрессией" TORCH-инфекции, якобы банально повреждающей фето-плацентарный комплекс и в этом смысле, чистый антивирусный эффект назначенных Вами иммуноглобулинов и антибиотиков невозможно вычленить из патогенеза успешной терапии прочей патологии беременности. Вы уверены, что Вы лечили именно то о чем думаете? Дробное переливание крови и плазмы, аллопластика кожным лоскутом, иммуноцитотерапия лимфоцитами и прочие раритеты применялись, как эмпирические методы и возможно "оказывали" такое же положительное влияние при различной патологии, только это никак нельзя назвать специфической антивирусной терапией.
С уважением, |
#9
|
||||
|
||||
Возможно . Но дети с в/у инфицированием рождаются в пять раз чаще чем обнаружение Ig M к той или иной инфекции. Много чаще происходит реактивация хронической инфекции ( Тот же герпес , у больных высыпания на губах рта появляются при каждом подьеме температуры , к примеру). Да конечно наши разговоры - от бедности. Имея хорошую лабораторию не составило бы труда выделить вирус и назначить соответствующее лечение. Обследование и лечение TORCH-инфекций дает непродолжительный эффект ( 2-3 мес.), поэтому проведенное лечение до беременности не убережет от антенатальной гибели от в/у инфицирования во 2м триместре.
Как контролировать иммунитет во время беременности, как держать его на уровне? Наблюдал десятки случаев когда после противирусной терапии (противогерпесный, противотоксоплазмозный гамма - глобулины) исчезали гидрофильность мозга плода, кистозные изменения мозга плода (множественные , величиной до 0,5 см), уходит многоводие. Практика подтверждает хороший еффект, а исследований нет, нет стройной схемы анализа иммунитета и рекомендаций по ее коррекции. И вот вы опять предлагаете опустить руки. |
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
Поясните, пожалуйста, что Вы имеете ввиду? Какой инфекции, конкретно? На какие работы ссылаетесь, приведя указанное соотношение? Какими тестами подтверждено рождение внутриутробно инфицированных детей, но с инфекцией, к которой нет иммуноглобулинов класса М? Есть ли у детей иммуноглобулины класса G к данной инфекции? В каких титрах и как проводилась выборка? Что применяли для контроля исследования? Каковы результаты обследования родильного отделения и аушерского стационара на нозокомиальную инфекцию, в частности бетта-гемолитический стрептококк и патогенные стафилококки? Какие питательные среды используются и условия (в частности анаэробные инкубаторы) для культивирования нозокомиальной инфекции? Почему в зарубежной медицине, в большинстве случаев, не принято рассматривать например, т.н. хронические формы токсоплазмоза, как клинически достоверную патологию? Почему в большинстве стран не принято лечение по поводу TORCH комплекса во время беременности? Почему во многих странах TORCH- комплекс исключен из числа обязательных исследований при повторных выкидышах? ...Обследование и лечение TORCH-инфекций... Лечат организм, конкретное заболевание, на худой конец, патологию, но не инфекцию. ... поэтому проведенное лечение до беременности не убережет от антенатальной гибели от в/у инфицирования во 2м триместре... О какой встречаемости инфицированности TORCH-группой во 2-м триместре беременности Вы говорите? Какова ее статистически подтвержденная величина? Я не предлагаю опускать руки. Полагаю, механизмы саморегуляции в т.ч. и перестройка пластичности иммунитета в организме беременной, куда эффективнее, чем мы с Вами это представляем. Не будем забывать о том, что плод - это на 50% генетически чужеродный белок. Существуют эмпирические методы, например иммуноцитотерапия, которые предположительно положительно влияют на пластичность иммунитета у беременных и др., однако эти методы требуют дополнительных масштабных исследований для доказательности такого эффекта. Например, применение противо токсоплазмозного гамма-глобулина. Например, проф. Чернышов В.П., глубоко сомневается в том, что специфичность данного препарата достаточно высока, поскольку в разработке использован антиген, на его взгляд, не обладающий должной степенью специфичности, чтобы можно было утверждать, что это именно противо-токсоплазмозный глобулин. В то же время, действие любых иммуноглобулинов способно оказывать положительное влияние на состояние как общего так и специфического иммунитета. Как разделить эти эффекты глобулина на практике? Не знаю. К сожалению, пока не существует объективной оценки иммунитета до и во время беременности, позволяющей достоверно построить прогноз беременности. Главный вопрос. Почему суммарная заболеваемость новорожденных (ЦМВ, Тохо-, Герпес ) составила в Соединенном Королевстве, включая Уэльс за 2000 год только 0,06% от числа позитивных TORCH тестов во время беременности? При необходимости, готов подтвердить приведенные цифры цитированием соответствующей литературы. С уважением, |
#11
|
||||
|
||||
Уважаемый коллега ! Я с вами не спорю, и не собираюсь опротестовывать приведенные Вами данные. Я только стараюсь нашу действительность согласовать с научными данными.( У нас Патологоанатомические заключения в 40% случаев
детской смертности указывает на в/у инфицирование без указания возбудителя. О возбудителях эксперты эмпирически догадываются по результатам ИФА по TORCH-инфекциям проведенным во время беременности поданным вместе с документацией на разбор. Вот и получается, что случай детской смертности через месяц после родов обусловлен в/у инфицированием. Акушер-гинекологи виноваты ! Неполностью пролечили. Увы, а в анализах Ig М ниже критического уровня...А Вы говорите в Соединенном Королевстве... Коллега, если Вы из Одессы , то вы должны быть знакомы с ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.2007 № 906 Клінічний протокол з акушерської допомоги Перинатальні інфекції. "... III. Методи діагностики інфекції у плода 1.Ультрасонографія – дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику..." Вот Вам ответ- есть описанная выше картина УЗИ + высокие титры IgG к той или иной инфекции все , ты должен пролечить, и попробуй что-либо доказать. Педиатры всех собак на нас вешают. Это уже не говоря об антенатальной. Но слава богу, указанное мною лечение позволило предупредить случаи антенатальной гибели плода и поздние аборты с 16 нед. (ведь начинаем лечить с 16 нед, ну естественно если есть патология ФПК). А до 16 нед много самопроизвольных вот как . Как вы расцените такую ситуацию? Тяжела жизнь. |
#12
|
|||
|
|||
К сожалению сегодня для большинства практикующих гинекологов понятие TORCH крайне абстрактное и непонятное дело. Большая часть коллег делится на два противоположных лагеря - одни падают в обморок от "высоких" титров Ig G k вирусу герпеса или ЦМВ (были случаи, когда заставляли прирывать беременность здоровых женщин) другие всячески отрицают само понятие TORCH. И в том и другом случае причина одна - незнание.
Да и у педиатров на все один ответ - внутриутробная инфекция! Причина главная в том, что нет единых (да никаких нет) протоколов оценки результатов обследования на TORCH и ведения беременных в связи с этим. Кроме того, все валится в одну кучу - каша, мед, ..... и пчелы. Подумайте сами: высокий титр IgG к краснухе без клинической картины и с указанием на перенесенную в детстве инфекцию это одно, а тоже самое к хламидиям (без лечения в анамнезе)? Цитата:
Тяжела жизнь.... |