Скрининг депрессии и деменции в кардиологическом стационаре.

[Dtver]

Уважаемые коллеги, кто-нибудь этим занимается? Есть ли смысл? Какие инструменты используете или посоветовали бы?
Мы тут в своем отделении хотим затеять маленький такой скрининг. При случае можно будет аргументировать необходимость введения должности госпитального психотерапевта. Для депрессии предполагаю использовать, наверное, HADS, потому что там и тревога есть. А вот с деменцией – вопрос. Опросник не должен быть слишком трудоемким, иначе врачи откажутся А достаточно ли информативен будет один только тест с часами или Мини-Ког, скажем? Хотелось бы услышать мнение и кардиологов, и психиатров/психотерапевтов.

[dav1972]

Скрининг деменции среди пациентов или персонала?

[Lyubimova]

Было в свое время. Смысл есть: ССЗ и депрессия находятся в коморбидных взаимоотношения, депрессия ухудшает прогноз для пациентов с ИМ и т.д. Литературы на эту тему море.
МиниКог и тест с часами будет не более и не менее информативен, чем HADS: положительный результат дает основания для более точной диагностике, отрицательный не говорит ни о чем.
Здесь: пост 38 и 39 еще ТЕСТЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, но они более трудоемкие, а трудоемкость, насколько я поняла не приветствуется. Про валидность - не могу сейчас найти данных.
Мой личный опыт (как говориться не ЕВМ) - HADS у постинфарктых больных на этапе реабилитации очень редко выявляла что-либо, на госпитальном - не смотрела, по литературе - выявляет хорошо. "Часики" люблю, особенно когда много писать надо и пациента на это время люблю занять рисованием. Чувствительность для скренингова метода в целом мне нравится.
Итого: если нужно чтобы "попроще и побыстрее" - то HADS+часики(как МиниКог) пойдет.

[Dtver]

Сообщение от Lyubimova

Итого: если нужно чтобы "попроще и побыстрее" - то HADS+часики(как МиниКог) пойдет.

Спасибо за мнение, с "психореаниматолоджи" я как раз и начал свой поиск подходящих инструментов.
Кстати, мы один и тот же МиниКог имеем ввиду? Там не только часики, а еще и слова какие то Я вот тут нашел:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.]

Я использую! И лечу тоже Есть шкала депрессии для пожилых, Аминазинка давала. А по деменции - мини-ментал.

[Aminazinka]

А почему озаботились именно психотерапевтом? С точки зрения пользы в соматическом отделении больше подойдет психиатр. Он как раз может заподозрить/установить диагноз/назначить лекарственное лечение по необходимости. И дифференцировать деменцию от депрессии. Психотерапевт ничего не успеет сделать за время госпитализации в Ваше отделение, да и мало там будет возможности что-то сделать.
О нужности такого присутствия в отделении хорошо написано у Смулевича, вполне может быть, что скрининг и не нужен. Может просто литературу подобрать?

[Dtver]

Да, уважаемая Ирина Геннадьевна, наверное, Вы правы. Смулевича читали. ИМХО, даже небольшой личный опыт в данном конкретном учреждении при принятии решения играет роль не меньшую, чем блестящий обзор литературы. Эффект наглядности, так сказать Но это я про свое болото, т.е. не ЕВМ А ставки в любом случае в отдаленной перспективе и при стечении обстоятельств.
А что Вы скажете по поводу инструментов, если мы все-таки соберемся?

Жаль, что кардиологи молчат.

[Aminazinka]

В качестве скрининга лучше всего использовать опросники на депрессию. Деменцию искать опросниками не надо. Объясню почему.
Дело в том, что деменция это такое состояние, которое а)присуще в основном пожилым больным, если раньше у них никаких проблем с психикой не было б) именно при подозрении на деменцию у пожилого надо в первую очередь исключить депрессию - клиника очень похожая, а прогноз и исходы разные.
Поэтому если клинически Вы видите признаки деменции (если надо - выложу основные критерии - это куда проще, чем с опросниками маяться, будете просто ставить для себя галки "есть" - "нет") - даете шкалу "депрессия у пожилых". Там есть усеченные до 5 вопросов варианты, если уж совсем "в лом" мучаться с большими опросниками.
Поставить диагноз без психиатра все равно не получится. И все-таки чаще в кардиологии приходится сталкиваться с тревогой и депрессией, настолько чаще, что на деменцию можно внимания и не обращать. Кроме того, наличие депрессии значимо влияет на кардиологический прогноз в первые 6 месяцев после ОИМ, если я не ошибаюсь. Так что кардиологов именно депрессия должна интересовать в первую очередь.
А деменция и без дополнительных усилий сама на себя внимание обратит Так же как и соматогенный делирий. Но и в этом случае без психиатра Вы никуда не уедете, дорогой Денис. Даже диагноз поставить не имеете права.

[Dtver]

Спасибо за Ваше участие, Ирина Геннадьевна.
Про распространенность депрессии среди кардиологических больных, про прогностическое ее значение в популяции постинфарктных пациентов на отрезках 6 и 18 месяцев – сие нам ведомо. У меня даже был такой фрагмент в диссертации. Правда, там был Гамильтон, что постфактум, кажется мне ошибочным, поскольку объективные шкалы, видимо, должен использовать все-таки специалист.

Сообщение от Aminazinka

Так что кардиологов именно депрессия должна интересовать в первую очередь.

А вот здесь, пожалуй, не соглашусь. Не забывайте, наша кардиология, фактически, геронтологическая.

И еще раз спрошу про шкалы: HADS пойдет, на Ваш взгляд?

За критерии деменции и шкалу для пожилых (особенно сокращенную ) буду признателен.

[Aminazinka]

Сообщение от Dtver

Спасибо за Ваше участие, Ирина Геннадьевна.
Про распространенность депрессии среди кардиологических больных, про прогностическое ее значение в популяции постинфарктных пациентов на отрезках 6 и 18 месяцев – сие нам ведомо. У меня даже был такой фрагмент в диссертации. Правда, там был Гамильтон, что постфактум, кажется мне ошибочным, поскольку объективные шкалы, видимо, должен использовать все-таки специалист.

Гамильтон вообще очень нагрузочное дело, к тому же пожилым он не подходит в силу неудовлетворительного физического состояния. Соматические симптомы, которые могут быть приняты за депрессивные, у пожилых чаще являются проявлениями другой патологии, а опросник Гамильтона их не различает.

А вот здесь, пожалуй, не соглашусь. Не забывайте, наша кардиология, фактически, геронтологическая.

И все равно - распространенность депрессии в разы превышает таковую у деменции и болезни Альцгеймера. Кроме того, деменция - это последний диагноз после исключения всего остального. Фактически, если Вы исключили депрессию и набрали какое-то количество критериев органического расстройства - деменцию можно ставить под вопрос и вызывать психиатра. Картина того и другого у пожилых настолько похожа, что интернисты часто вместо депрессии ставят пожилому человеку деменцию. А без шкалы на депрессию этого делать нельзя. Погубим пациента, которого можно вернуть "в ум". В психиатрии относительно деменции такая тактика применяется чаще - сначала исключаем обратимые причины расстройства (памяти и внимания - это общие характеристики для деменции и депрессии, "когнитивное снижение" может оказаться просто замедленным мышлением и снижением внимания, но интернисту трудно при опросе их различить), а когда они исключены - выносим в диагноз необратимую.

И еще раз спрошу про шкалы: HADS пойдет, на Ваш взгляд?

Вот тут мне трудно судить. Сами понимаете, с моей колокольни больного достаточно раз увидеть А что посоветовать интернисту, прямо и теряюсь.

[dmblok]

Сообщение от Aminazinka

Ну да, потому что я хорошо знаю разницу между работой психиатра и психотерапевта, кроме того немного в курсе, как именно психиатры могут быть полезны в соматическом отделении. Вас это удивляет? Хотите более развернутого ответа, нежели уже данный в процитированном посте? ОК.
Если Вас интересуют только факты, то у меня их есть немного. Первый - по специальности я психиатр, и психотерапевт, и нарколог. Опыт работы по каждой специальности имеется, в том числе в качестве консультанта в соматических отделениях разного профиля. Второй - знаю по крайней мере две больницы (полностью соматических), где психиатры из совместителей превратились в основных сотрудников и получили даже койки при наличии в городе полноценной психиатрической больницы. Не ЕВМ, но кое-что, согласитесь.

Хорошо, что Вы обратили внимание, что вопрос стоит более широко и не ограничивается банальным скринингом. Напомню, речь идет о целесообразности постоянной работы психиатра в кардиологическом отделении. Ответа на этот вопрос пока, к сожалению, нет. Те два факта, которые Вы привели, касающиеся разнообразного опыта Вашей работы и трансформации психиатров-совместителей в постоянных сотрудников неназванных больниц, безусловно любопытны, но как Вы абсолютно справедливо заметили совершеннно не ЕВМ.

Сообщение от Aminazinka

Или у меня действительно талант, или Вы мне льстите, или надо после каждой фразы ставить "ИМХО". Потому что высказанное мной мнение Вы почему-то считаете бесспорным фактом. Спасибо, приятно. Хотя я не очень поняла, чем мое мнение отличается от всех остальных.

Замечу, я написал: "бесспорным с Вашей точки зрения фактом", а не бесспорным в принципе. Согласитесь это не одно и тоже. Поэтому разговоры о лести, талантах и тд, представляются излишними. Ваше мнение отличается в частности от моего тем, что для меня, например, польза присутствия психиатра в кардиологическом отделении совершенно не очевидна.

[dmblok]

Сообщение от Lyubimova

... депрессия ухудшает прогноз для пациентов с ИМ и т.д. Литературы на эту тему море.

Сообщение от Aminazinka

Кроме того, наличие депрессии значимо влияет на кардиологический прогноз в первые 6 месяцев после ОИМ...

Литературы на эту тему действительно великое множество. Однако окончательные заключения о влиянии депрессии у больных с ИМ делать пока рано. Дизайн большинства исследований не выдерживает критики. Складывается впечатление, что если больным с депрессией+ИМ удается выполнять назначения врачей, то прогноз у них такой же как у больных без депрессии. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PS Насчет Смулевича, это к Михаил Юрьевичу - у них кабинеты рядом...

Сообщение от Aminazinka

И все-таки чаще в кардиологии приходится сталкиваться с тревогой и депрессией, настолько чаще, что на деменцию можно внимания и не обращать.

Если идет речь о стационаре, то учитывая короткий койко-день (конкретно в нашем отделении), тревоги и депрессии у больных нас не особо заботят.
И честно говоря, не могу себе представить, для кого в отделении неотложной кардиологии эта тема может быть волнующей. Другое дело на амбулаторном этапе...
Гораздо более серьезную проблему представляют для нас алкогольные и сенильные психозы (возможно я неправильно формулирую диагнозы, на установку, которых прав не имею). В этом случае вызываем на себя спец. бригаду "03". Таких случаев 5-6 раз в году (1000 госпитализаций). Полностью удовлетворены таким сотрудничеством.

У нас в институте есть психиатр или даже два... Чем они занимаются является для меня загадкой. В редких острых случаях их все равно нет на работе. Зачем нужен, какой-то специальный скрининг я тоже не вполне понимаю. Однако повторюсь, речь идет исключительно о стационарах.

[Dr.]

Сообщение от dmblok

если больным с депрессией+ИМ удается выполнять назначения врачей, то прогноз у них такой же как у больных без депрессии

Так оно вроде бы и есть. Я когда читал статью с громким названием "депрессия - независимый фактор риска ..." тоже был здорово ошарашен заключением "...потому что они таблетки не пьют"

[Dtver]

Сообщение от dmblok

И честно говоря, не могу себе представить, для кого в отделении неотложной кардиологии эта тема может быть волнующей.

Уважаемый Дмитрий,
возможно, все дело в специфике учреждений. Подозреваю, что в моем отделении койко-день раза в три больше, чем в Вашей конторе. Наверное, Вы имеете счастливую возможность не вспоминать, что такое ФОМС и почему любой инфаркт надо держать не менее 15 дней. Наше отделение, хотя и неотложное, но работает по территориальному принципу. И некоторые «наши» больные поступают к нам до 5 раз за год с нестабилкой или тем, что участковые за нее принимают. Только не говорите мне, что они все еще в первую госпитализацию должны быть ангиографированы и переданы в заботливые руки интервенционистов, - я об этом догадываюсь А вот в чем я уверен, так это в том, что в поликлинике вопросами депрессии и деменции точно никто интересоваться не будет. Т.е. для наших постоянных клиентов мы – не менее важный и, к сожалению, отнюдь не однократный этап лечения, чем поликлиника, самонадеянно рискну предположить, что только более высокого качества

Сообщение от dmblok

Напомню, речь идет о целесообразности постоянной работы психиатра в кардиологическом отделении..

И не только. Мы – не единственные потенциальные потребители психиатрических услуг Так что при желании работать со всеми нуждающимися врач (будь то психиатр или психотерапевт) без работы точно сидеть не будет.
Исходя из вышеизложенного, мой интерес к обозначенной теме не кажется мне совсем уж праздным

Уважаемая Ирина Геннадьевна,
ну не надо так строго судить кардиологов Лучше я расскажу, как дело обстоит у нас. Своего психиатра в больнице нет. Пару раз в неделю приходит врач из ОПНД. В заветном месте лежит тетрадочка – одна на все отделения – к нему на запись. Но точные дата и время визита не известны никому. Приходит Ваш коллега после основной работы, обычно вечером, когда лечащих врачей уже нет. Консультируются обычно алкогольные дела, явные неврозы. Хотя есть определенная группа (небольшая, но очень неприятная для врачей) пациентов, чей низкий комплаенс, обилие разнообразных жалоб и частые госпитализации определенно обусловлены депрессивными расстройствами. На острый психоз можно, конечно, и псих-бригаду вызвать, только смысла нет – нестабильного коронарного больного они все равно никуда не возьмут. Справляемся реланиумом, галоперидолом. Спасает то, что «наши» психозы непродолжительны и нечасты. В общетерапевтическом отделении этажом выше большая проблема – всякие сенильные дела. Резюмируя, ситуация с психиатрической помощью больным в моем ЛУ кажется мне не оптимальной. Лично меня больше бы устроил тот расклад, который имеется у уважаемого Михаила Юрьевича.

[yananshs]

Сообщение от Dtver

Это в Ваших стационарах. А у нас большинство записей в историях – «состояние удовлетворительное»...
Приходит Ваш коллега после основной работы, обычно вечером, когда лечащих врачей уже нет...

Ну тогда им не только психотерапевт штатный нужен, но и певец, пианист, пара танцовщиц и бармен с баром. А то же можно с ума сойти - в больнице в удовлетворительном состоянии лежать. А может быть пусть коллега-психиатр утром приходит, а не вечером? Может такое не очень сложно организовать?