Аффективно респираторные приступы.

[Merab Lomia]

Аффективно-респираторные пароксизмы (АРП) все-таки перерастают в эпилепсию, и это не данные 40-летней давности. Вот авторы:
Kuhle S, Tiefenthaler M, Seidl R, Hauser E. Prolonged generalized epileptic seizures triggered by breath-holding spells. Pediatr Neurol 2000; 23(3): 271-273.
Харитонов Р.А., Рябинин М.В., Кельин Л.Л. Аффективно-респираторные приступы (клиника, патогенез и реабилитация). Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1990, № 6, с. 5-10.
Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. Изд. Казанского Университета, 1985.
Могут они перерасти и в бронхиальную астму, вот ретроспективное исследование: Челидзе Т, Чапичадзе З, Ломиа М. Аффективно-респираторные пароксизмы в анамнезе детей, больных бронхиальной астмой. Аллергология и иммунология, 2006, 7(5): 610-611.
Без лечения они исчезают, но: 1) могут перерасти в эпилепсию или астму, 2) с ними на первый план выходят истероидные черты характера, что в дальнейшем является хорошей основой для формирования различных психопатий.
Утверждение о неэффективности противоэпилетических средств для лечения АРП не подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями, поэтому считаться достоверными не могут, впрочем, как и обратные утверждения. Но некоторые западные авторы антиконвульсанты при АРП все-же применяют: Silbert PL, Gubbay SS. Familial cyanotic breath-holding spells. J Paediatr Child Health 1992; 28(3): 254-256.
Многолетняя практика многих детских неврологов позволяет мне лично признать эффективность антиконвульсантов: фенобарбитала, дифенина, финлепсина, вальпроатов. Иногда в раннем возрасте эффективны транквилизаторы: сибазон, тазепам. Нейролептики и антигистаминные - атаракс (гидроксизин), например, применяемые некоторыми врачами - малоэффективны. Более того, некоторые нейролептики обладают способностью повышать судорожную готовность, так что их лучше не назначать.
Согласно моему личному опыту и опыту многих коллег, однозначно неэффективны препараты железа, патогенетическое обьяснение их действия не выдерживает серьезной критики, что заставляет сомневаться в добросовестности авторов, проводивших рандомизированные клинические исследования. Большинство из этих исследований проведены в бедных странах третьего мира, что не исключает наложение высокой частоты анемий на существование АРП. За 20 лет практики я ни разу (!) не получал эффекта от назначения препаратов железа. Кстати, довольно-таки часто АРП бывает у розовощеких крепышей, без малейших признаков анемии.
Глицин, витамины, и прочие многие препараты - неэффективны. Некоторые отмечают положительное влияние фенибута. Учитывая ГАМК-эргические свойства последнего - вполне возможно, но вальпроаты все-же эффективнее.
Лечение должно длиться по крайней мере 2 месяца, одним препаратом, в упорных случаях до 3-6 месяцев. Если эффекта нет в течение 5-7 дней, препарат нужно менять. Как и при эпилепсии, пожалуй, предыдущий приступ АРП облегчает появление последующего.
Лечить надо частые АРП. Если они раз в месяц, и синие, без асистолий, можно не вмешиваться, если нет тенденции к учащению приступов.

[Merab Lomia]

Да, кстати, однозначно надо исключить наличие глистов у ребенка! Если они есть, никакое лечение не поможет, пока их не уберете. Странно, но это так. Рано или поздно АРП, конечно, пройдут и с глистами, но с гораздо большей вероятностью они будут намного дольше сохраняться.

[Dr. W.N.]

Ссылки на представленные статьи малоубедительны, т.к. в первой из них речь идет о длительных приступах (не относится к представленному случаю), а 2я и 3я представляют в основном исторический интерес (не 40 лет, но все же очень давние исследования). Данные автора Ломиа М. могли бы быть представлены развернуто, если здесь присутствует автор.
Утверждение о "перерастании" аффективно-респираторных приступов во что-то не может быть принято, т.к. причинно-следственной связи между исходным и конечным состояниями не представлено. Сочетание АРП с последующими психоэмоциональными расстройствами вполне известно, но никакое лечение не предотвращает будущие проблемы, в т.ч. и препаратами железа. Кстати, железодефицит и анемия - не синонимы (читайте сообщения Dr. Vad).
Лечение АРП антиэпилептическими препаратами не может быть обосновано, т.к. риск побочных эффектов намного превышает предполагаемую пользу. Еще раз подчеркиваю, АРП во всех случаях исчезают вне зависимости от усилий врачей.
Касательно глистов - личное мнение участника не может преподноситься пациенту как руководство к действию.

[Merab Lomia]

Сообщение от Dr. W.N.

Ссылки на представленные статьи малоубедительны, т.к. в первой из них речь идет о длительных приступах (не относится к представленному случаю), а 2я и 3я представляют в основном исторический интерес (не 40 лет, но все же очень давние исследования).

Приступы могут нарастать по длительности и частоте. И кто даст гарантию, что приступ, который наблюдается в сей момент, не будет длительным? Так что, данные - есть.
Насчет исторического интереса: Вы ставите под сомнение данные Ратнера и Харитонова? Работы давние, но от этого они не становятся менее достоверными, если статистически и методически они выполнены на приемлемом уровне.

Сообщение от Dr. W.N.

Данные автора Ломиа М. могли бы быть представлены развернуто, если здесь присутствует автор.

Есть ссылка на мою статью с соавторами. Публиковать ее здесь не могу по понятным причинам. Но могу сказать, что у 100 детей с астмой у 25 в анамнезе были АРП, а у 100 детей без астмы - у 4-х. Если интересуют подробности, могу выслать pdf-файл со статьей по электронной почте, если пришлете мне свой адрес по личному сообщению.

Сообщение от Dr. W.N.

Утверждение о "перерастании" аффективно-респираторных приступов во что-то не может быть принято, т.к. причинно-следственной связи между исходным и конечным состояниями не представлено.

Сходство клинических проявлений - есть: в обоих случаях - пароксизмы, по данным тех же авторов - более частое наличие признаков повышенной судорожной готовности на ЭЭГ. В клинике описано развитие эпи-припадков у детей непосредственно вследствие приступа АРП. Эпидемиологические данные тех же авторов большую частоту развития эпи-припадков у таких детей подтверждают. Так что, основания для предположения причинно-следственных связей - есть.

Сообщение от Dr. W.N.

Сочетание АРП с последующими психоэмоциональными расстройствами вполне известно, но никакое лечение не предотвращает будущие проблемы, в т.ч. и препаратами железа.

Вы уверены в этом? Кто-нибудь проводил мультицентровое исследование? Никто не проводил. А раз так, то надо исходить хотя бы из личного опыта врачей.

Сообщение от Dr. W.N.

Лечение АРП антиэпилептическими препаратами не может быть обосновано, т.к. риск побочных эффектов намного превышает предполагаемую пользу. Еще раз подчеркиваю, АРП во всех случаях исчезают вне зависимости от усилий врачей.

Почему это риск намного превышает пользу в случаях с АРП? Кто это установил, в каких исследованиях? Нет таких данных.
Да, АРП исчезают, но бесследно ли? Согласно моему клиническому опыту и опыту многих коллег - не всегда бесследно, если нет соответствующего лечения.

Сообщение от Dr. W.N.

Касательно глистов - личное мнение участника не может преподноситься пациенту как руководство к действию.

Почему не может? Опять-таки, вопрос не исследован, поэтому в данном случае можно опираться на клинический опыт врачей. Дети с гельминтами чаще бывают более легко возбудимы, многие опытные педиатры это знают.

[Dr. W.N.]

Сообщение от Merab Lomia

Приступы могут нарастать по длительности и частоте. И кто даст гарантию, что приступ, который наблюдается в сей момент, не будет длительным?

Или, наоборот, последним. Нет гарантии, поэтому профилактического лечения АРП и не существует. Тяжелые, длительные и частые АРП могут быть поводом для лечения (и уточнения, АРП ли это вообще), но чтобы их контролировать, их надо вначале увидеть.

Сообщение от Merab Lomia

Насчет исторического интереса: Вы ставите под сомнение данные Ратнера и Харитонова?

Я имею другие данные, обоснованные лучше и понятнее.

Сообщение от Merab Lomia

Есть ссылка на мою статью с соавторами. Публиковать ее здесь не могу по понятным причинам. Но могу сказать, что у 100 детей с астмой у 25 в анамнезе были АРП, а у 100 детей без астмы - у 4-х.

Никто не запрещает публиковать на РМС данные собственных исследований. Ваши данные не дают оснований считать БА следствием АРП. Сочетаться они могут вполне, это не удивляет.

Сообщение от Merab Lomia

Сходство клинических проявлений - есть: в обоих случаях - пароксизмы, по данным тех же авторов - более частое наличие признаков повышенной судорожной готовности на ЭЭГ. В клинике описано развитие эпи-припадков у детей непосредственно вследствие приступа АРП. Эпидемиологические данные тех же авторов большую частоту развития эпи-припадков у таких детей подтверждают.

Понятие "судорожная готовность" лишено клинического смысла и не может считаться аргументом. Эпидемиологические данные упомянутых авторов расходятся с результатами современных исследований.

Сообщение от Merab Lomia

Кто-нибудь проводил мультицентровое исследование? Никто не проводил. А раз так, то надо исходить хотя бы из личного опыта врачей.

А если у разных врачей опыт дает основания для диаметрально противоположных выводов?

Сообщение от Merab Lomia

Почему это риск намного превышает пользу в случаях с АРП? Кто это установил, в каких исследованиях? Нет таких данных.

Риск побочных эффектов АЭП известен. Что получает пациент с АРП идя на этот риск?

Сообщение от Merab Lomia

Согласно моему клиническому опыту и опыту многих коллег - не всегда бесследно, если нет соответствующего лечения.

Вы можете доказать это утверждение?

Сообщение от Merab Lomia

Дети с гельминтами чаще бывают более легко возбудимы, многие опытные педиатры это знают.

Нет прямой связи с рассматриваемым вопросом. Очень многие проблемы у детей сопровождаются повышенной возбудимостью.

[Merab Lomia]

Сообщение от Merab Lomia

Приступы могут нарастать по длительности и частоте. И кто даст гарантию, что приступ, который наблюдается в сей момент, не будет длительным?

Сообщение от Dr. W.N.

Или, наоборот, последним. Нет гарантии, поэтому профилактического лечения АРП и не существует. Тяжелые, длительные и частые АРП могут быть поводом для лечения (и уточнения, АРП ли это вообще), но чтобы их контролировать, их надо вначале увидеть.

Для лечения эпилепсии, например, не обязательно видеть приступ. Особенно когда приступы бывают редко. Более того, даже данные ЭЭГ в межприступном периоде могут быть в норме. И даже во время приступа. Но даже в этом случае эпилепсию все-таки лечат. И есть такие состояния, которые проявляются преимущественно клинически, и врач их не может видеть. Инструментальные методы исследования при этом далеко не всегда способны дать ясную картину. При периодических приступах невралгии тройничного нерва, например. Но ее все-таки лечат.

Сообщение от Merab Lomia

Насчет исторического интереса: Вы ставите под сомнение данные Ратнера и Харитонова?

Сообщение от Dr. W.N.

Я имею другие данные, обоснованные лучше и понятнее.

Другие данные ничем не лучше, увы. Посему – опираюсь на клинический опыт.

Сообщение от Merab Lomia

Есть ссылка на мою статью с соавторами. Публиковать ее здесь не могу по понятным причинам. Но могу сказать, что у 100 детей с астмой у 25 в анамнезе были АРП, а у 100 детей без астмы - у 4-х.

Сообщение от Dr. W.N.

Никто не запрещает публиковать на РМС данные собственных исследований. Ваши данные не дают оснований считать БА следствием АРП. Сочетаться они могут вполне, это не удивляет.

А почему не удивляет? Прочтите статью, тогда и поговорим. У астмы и АРП есть много общего в клинике и механизмах. И все-таки, почему они так часто сочетаются? Вот, например, гастроэзофагальный рефлюкс тоже часто сочетается с астмой, и на основании этого рекомендовано его лечить при астме, чтобы не провоцировал приступы. И он считается риск-фактором. Хотя механизмы этого до сих пор неясны.
Наше исследование повышенную частоту АРП у детей с астмой в анамнезе подтверждает. Других исследований на эту же тему – нет. Что нам мешает в связи с этим высказывать предположения? Кстати, статью публиковать здесь, наверное, мешает авторское право журнала. Хотя, не совсем в этом уверен.

Сообщение от Merab Lomia

Сходство клинических проявлений - есть: в обоих случаях - пароксизмы, по данным тех же авторов - более частое наличие признаков повышенной судорожной готовности на ЭЭГ. В клинике описано развитие эпи-припадков у детей непосредственно вследствие приступа АРП. Эпидемиологические данные тех же авторов большую частоту развития эпи-припадков у таких детей подтверждают.

Сообщение от Dr. W.N.

Понятие "судорожная готовность" лишено клинического смысла и не может считаться аргументом. Эпидемиологические данные упомянутых авторов расходятся с результатами современных исследований.

Понятие «судорожная готовность» относится не к клинике, а к ЭЭГ. Современные исследования часто вызывают немалые сомнения. Например, до конца 90-х американцы не признавали лечебных свойств за пирацетамом, а сейчас – начинают признавать. После того, как лицензии на препарат были закуплены американскими фармфирмами. И когда они были правы: тогда или сейчас? Европейцам они раньше не верили, а сейчас – поверили. Странно как-то... Не думаю, чтобы этот случай был бы исключением. Особенно после нашумевшей статьи Хаббардсона (Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1594-602).

Сообщение от Merab Lomia

Кто-нибудь проводил мультицентровое исследование? Никто не проводил. А раз так, то надо исходить хотя бы из личного опыта врачей.

Сообщение от Dr. W.N.

А если у разных врачей опыт дает основания для диаметрально противоположных выводов?

Было бы интересно с ними детально все обсудить. Конечно, хорошо проведенное исследование многие вопросы сняло бы, но я не уверен, что кто-либо захочет его финансировать.

Сообщение от Merab Lomia

Почему это риск намного превышает пользу в случаях с АРП? Кто это установил, в каких исследованиях? Нет таких данных.

Сообщение от Dr. W.N.

Риск побочных эффектов АЭП известен. Что получает пациент с АРП идя на этот риск?

Возможность избежать астму, эпилепсию и повышенного шанса вырасти психопатом.

Сообщение от Merab Lomia

Согласно моему клиническому опыту и опыту многих коллег - не всегда бесследно, если нет соответствующего лечения.

Сообщение от Dr. W.N.

Вы можете доказать это утверждение?

А может кто-нибудь доказать противоположное?

Сообщение от Merab Lomia

Дети с гельминтами чаще бывают более легко возбудимы, многие опытные педиатры это знают.

Сообщение от Dr. W.N.

Нет прямой связи с рассматриваемым вопросом. Очень многие проблемы у детей сопровождаются повышенной возбудимостью.

И поэтому с глистами при АРП не стоит бороться? Ведь на другие факторы, вызывающие повышенную возбудимость, рекомендуют обращать внимание, а на глистов почему не стоит?