Синегнойная палочка в моче. Бессимптомная бактериурия. Нужно ли лечить?

[discoverym]

Здравствуйте!
Нужна срочная консультация.
У грудничка (7 месяцев) в посеве мочи обнаружена синегнойная палочка 10 в седьмой степени (со слов педиатра). Анализ мочи 2 дня назад показал 5 лейкоцитов,сегодня - аж 100 (эритроциты не помню). Кровь (правда,недельной давности) - в норме.
Педиатр и нефролог требуют госпитализации, ссылаясь, в частности, на то, что антибиотики, к которым чувствительна СП, колят только в стационаре и амбулаторно не назначают.
Ребенок внешне здоров - ни тепературы, ни изменений в поведении, ничего
Нужно ли действительно срочно госпитализироваться и колоть антибиотики или можно попытаться лечить на дому под наблюдением (включая контроль мочи)?
PS. Страх госпитализации связан с возможность нового инфицирования: дело в том, что месяц назад мы лежали с ИМВП (высеялась кишечная палочка), синегнойка не высевалась, теперь высевается. Учитывая, что это типично внутрибольничная инфекция, подозреваю, не там ли она к нам и попала? И поэтому боюсь подцепить там что-то еще.

[discoverym]

Да, еще позавчерашний анализ мочи по Нечипоренко показал 4000 лейкоцитов. А через день уже общий анализ - 100. Это не странно?

Сейчас, поскольку я взяла тайм-аут и не поехала в больницу, нам выписали цедекс и бактериофаг.

[discoverym]

Прошу прощения, если это показалось неуважительным.

[Evgeniy_Sherbyn]

Извинения принимаются. На всякий случай почитайте http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=73514

[discoverym]

Ок. Почитала. Постараюсь соблюдать. )

[discoverym]

Как же соотносятся тезисы: "бессимптомная бактериурия не требует лечения" и "синегнойная инфекция часто протекает бессимптомно, при этом поддается лечению лишь на начальных этапах развития"???

[SergDoc]

Не читайте русскоязычные источники
Наша медицины безнадежно отстала от мировой медицины
Читайте англоязычные авторитетные медсайты

Подробнее про "а почему":
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32012

Например, открываем сайт емедисин, находим статью Asymptomatic Bacteriuria и читаем:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Asymptomatic bacteriuria (ABU) is common.

Бессимптомная бактериурия - это частое явление.

Patient characteristics also influence the microbiology of ABU. Escherichia coli is the most common organism and is the most likely to occur in healthy persons. A variety of organisms may be found, however, including Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus species, and group B Streptococcus. In men, Enterococcus species and gram-negative bacilli are common.

Тип микроорганизмов зависит от характеристик пациента. Кишечная палочка является наиболее распространенным микроорганизмом, и чаще всего встречается у здоровых лиц. Однако у здоровых лиц в моче могут быть также обнаружены энтеробактерии, синегнойная палочка , энтерококки, и стрептококки группы В.

In most patient populations, treatment of ABU is not clinically beneficial, and consequently, screening for ABU is not recommended. The US Preventive Services Task Force advises against screening men and nonpregnant women for asymptomatic bacteriuria; there is adequate evidence to suggest that screening is ineffective in improving clinical outcomes.[3]

An important exception is pregnant women, for whom ABU carries significant risks and treatment provides important benefits. Antibiotic treatment may also be valuable for children aged 5-6 years and before invasive genitourinary procedures.[4]

Для подавляющего большинства пациентов лечение бессимптомной бактериурии не является клинически полезным, а следовательно, не рекомендуется сдавать посев мочи при отсутствии явных клинических симптомов ИМВП. ...Имеется много доказательств того, что скрининг на бессимптомную бактериурию не оказывает никакого влияния на улучшение клинических исходов.

Важным исключением из этого правила являются беременные женщины, потому что у них бессимптомная бактериурия несет значительные риски, в связи с чем только им показано лечение этого состояния. Лечение антибиотиками иногда может оправданно у детей в возрасте 5-6 лет, а также перед проведением инвазивных процедур мочеполовой системы (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии).

Учебник "педиатрия по Нельсону" 17 издание, перевод на русский язык, про асимптоматическую бактериурию есть только один абзац:

Термин "асимптомная бактериурия" употребляют в тех случаях, когда в моче обнаруживаются патогенные микробы, без клинических проявлений инфекции. Асимптомная бактериурия наблюдается почти исключительно у девочек. Она представляет собой доброкачественное состояние без повреждения почечной паренхимы. Однако у беременных в отсутствие лечения она нередко переходит в клинически выраженную ИМП. У девочек бактериурию иногда расценивают как асимптомную ошибочно, игнорируя дневное или ночное недержание мочи и неприятные ощущения в промежности.

[discoverym]

Понятно. Если нетрудно, поясните еще вот эту фразу

Сообщение от SergDoc

Лечение антибиотиками иногда может оправданно у детей в возрасте 5-6 лет

Что значит иногда, от чего это зависит? Речь именно о 5-6 или ДО 5-6 лет?

И как быть с вот этим утверждением, вроде, тоже зарубежным: "Лечение бессимптомной бактериурии у детей – данных о преимуществах и недостатка лечения бессимптомной бактериурии у детей недостаточно для однозначных рекомендаций"? ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

PS. Спасибо огромное за подробные и терпеливые объяснения, ведь это все отъедает Ваше личное время!

[SergDoc]

не смогу пояснить
я сам не понял эту фразу, когда переводил, просто перевел дословно
никаких намеков на ДО в оригинальном тексте я не нашел, хотя срок "до 5-6 лет" выглядел бы логичнее чем интервал "5-6 лет"
в других источников я таких оговорок о сроках не встречал

возможно, другие врачи подскажут в чем тут дело

[discoverym]

Понятно. А по поводу второй фразы, с гиперссылкой, Вы можете высказаться?

[SergDoc]

есть определенная иерархия медицинских доказательств
в самом низу этой иерархии лежит мнение одного врача
в самом верху - находятся последние гайдлайны
гайдлайны (клинические руководства) основываются на других доказательствах, в том числе на кохрановских обзорах, один из которых вы привели

поэтому если уж вникать в проблему поверхностно (как вы сейчас пытаетесь) - то начинать надо именно с изучения гайдлайнов, поскольку там информация уже обработанная на основе всех опубликованных ена тот момент научных доказательств, и адаптированная для клинического использования. изучение самих обзоров, мета-анализов и исследований предполагает наличие серьезной медицинской подготовки, умение оценивать качество доказательств и искать медицинскую информацию, иначе вы неизбежно скатитесь к однобоким представлениям о проблеме

итак, если взять ТРИ ПОСЛЕДНИХ (самых свежих) гайдлайна по ИМВП у детей:
1) гайд NICE [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2) гайд американской академии педиатрии [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3) гайд американской академии семейных врачей [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

то мы увидим, что все они говорят одно и то же о бессимптомной бактериурии:

Asymptomatic bacteriuria in infants and children should not be treated with
antibiotics.

Asymptomatic bacteriuria in infants and children should not be treated with
prophylactic antibiotics.


Infants and children who are asymptomatic following an episode of UTI should
not routinely have their urine re-tested for infection.

Asymptomatic bacteriuria is not an indication for follow-up.

то есть

Бессимптомная бактериурия у младенцев и детей не требует лечения антибиотиками.

Бессимптомная бактериурия у младенцев и детей не требует назначения антибиотикопрофилактики.

Младенцы и дети, у которых после эпизода ИМВП выявляется бессимптомная бактериурия, обычно не нуждаются в повторном проведении посевов мочи на стерильность.

Выявление бессимптомной бактериурии не оказывает влияния на тактику дальнейшего наблюдения ребенка.

Вы не разберетесь во всем этом самостоятельно. Ищите себе хорошего педиатра, который читает и пользуется современными научными данными, а не стремится запихать здорового ребенка в больницу из Чеховского соображения "как бы чего не вышло"

[discoverym]

Ох-ох-ох, вечная проблема - найти хорошего врача - ведь на нем не написано. И рекомендации порой подводят. Был у меня опыт обращения к одному рекомендованному педиатру со старшим ребенком, которая стала запугивать меня такими ужасами, которыми у нас никогда и не пахло. А ведь для кого-то она была "хорошей", потому ее и рекомендовали.

Прямо задала вопрос своим педиатру и нефрологу про лечение бессимптомной бактериурии. Они ответили следующее: все зависит от титров. У вас слишком большие показатели (100 лейкоцитов и 10 в 7-й ст. синегнойной палочки), чтобы не лечить. При таких показателях надо лечить,не дожидаясь симптомов.

Я прошу прокомментировать не мнение этих врачей как таковое (это запрещено правилами форума вроде), а саму идею о том, что вопрос о лечении ББ решается в зависимости от титров в анализах. Например, гайдлайны это отрицают?

[SergDoc]

Сообщение от discoverym

Я прошу прокомментировать не мнение этих врачей как таковое (это запрещено правилами форума вроде), а саму идею о том, что вопрос о лечении ББ решается в зависимости от титров в анализах. Например, гайдлайны это отрицают?

Мне нравится, что ваши врачи разговаривают с вами в этом ключе, а не в ключе "не хотите - пишите отказ и проваливайте!"
Это уже неплохо, по нашим временам.
Но лично мне нигде не попадалась верхняя граница бактериурии, выше которой ее надо непременно лечить.

Вот нижняя попадалась:

Laboratory criteria for the diagnosis of ABU in a midstream clean-catch urine specimen are as follows[1] :

For women, 2 consecutive specimens with isolation of at least 100,000 colony-forming units (cfu) per mL of the same bacterial species
For men, a single specimen with isolation of at least 100,000 cfu/mL of a single bacterial species

это из самой первой моей ссылки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

а верхнюю не встречал

но если у вас такой хороший контакт с лечащими врачами - попросите их дать вам ссылку про верхнюю границу. Вдруг я что-то упустил и они окажутся правы. Если это так - я с удовольствием изучу неизвестные мне факты и доказательства, и, если понадобится, изменю свою точку зрения.

Но до тех пор останусь при своем мнении - бессимптомная бактериурия не требует антибиотикотерапии, если пациент не беременный и не готовится к инвазивной урологической манипуляции; вне всякой зависимости от титра колониеобразующих единиц в миллилитре мочи.

[discoverym]

Сообщение от SergDoc

Мне нравится, что ваши врачи разговаривают с вами в этом ключе, а не в ключе "не хотите - пишите отказ и проваливайте!"
Это уже неплохо, по нашим временам.

Да, сервис тут еще в норме - все-таки кремлевская клиника.
Нет, ссылок ждать не приходится. Это уже не входит даже в кремлевский сервис. )

Сообщение от SergDoc

Но до тех пор останусь при своем мнении - бессимптомная бактериурия не требует антибиотикотерапии, если пациент не беременный и не готовится к инвазивной урологической манипуляции; вне всякой зхависимости от титра колониеобразующих единиц в моче.

Поняла. Предполагаю, ответ по поводу синегнойной палочки как требующей в этом особого отношения будет аналогичным?

Да, и последний аргумент сводится к тому, что груднички в связи с риском стремительного развития ИМВП при бактериурии тоже нуждаются в лечении, как беременные. Этот аргумент из всех единственный, который активно и в мед. публикациях, доступных в интернете, фигурирует.

[SergDoc]

Сообщение от discoverym

Да, и последний аргумент сводится к тому, что груднички в связи с риском стремительного развития ИМВП при бактериурии тоже нуждаются в лечении, как беременные. Этот аргумент из всех единственный, который активно и в мед. публикациях, доступных в интернете, фигурирует.

правила прежние: мы не верим на слово

Будут эти возрастные особенности оговорены в современный гайдах, в мануале Мерка, в педиатрии Нельсона, в аптудейте, и тд - хоть в одном авторитетном медицинском источнике - можно будет обсуждать.

Серьезные медицинские источники тем и отличаются от всех остальных - что всегда имеют ссылку на уровень доказательности и/или на исследования, на котором базируются их рекомендации
Вот мы их и изучим

До тех пор можно рассматривать все это как недостоверную информацию и ненаучные аргументы