тиреотоксикоз беременной

[kozorezova]

Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться.
Пациентка 27лет, беременность 17 недель. В сроке 10 недель обратилась к эндокринологу с жалобами на дрожь во всем теле, слабость, тошноту. Доктор провела обследование и было обнаружено повышение общих т4, т3, свободные фракции- норма, ттг менее 0,0005, атк рттг отриц. На уУЗИ щитовидной железы - объём 23 и узел 2*1,5. Точных значений написать не могу . у меня результатов обследования. Доктор выставляет диагноз дтз и назначает пропицил 100 в сутки . через месяц результат ттг 0, 005, т4 и т3 св норма. На данный момент пациентка не находит в аптеках пропицил, после чего ей рекомендуют прерывание, после чего она обращается ко мне и я думаю о функциональной автономии, но как её вести и наблюдать далее затрудняюсь, пропицил нашли и пока что я её на месяц отпустила на пропицил 150. Прокомментируйте пожалуйста.... Мои дальнейшие действия? И как объяснить то, что т4 и т3 свободные в норме

[FilippovaYulia]

НЕТ НИКАКИХ ПОКАЗАНИЙ К ПРЕРЫВАНИЮ!!!! Совсем люди с ума посходили....
Даже при наличии в аптеках в настоящее время пропицил зарезервирован только для 1 триместра беременности , то есть во 2 и 3 триместре при необходимости пролонгации тиреостатической терапии РЕКОМЕНДУЕТСЯ перевод на тирозол или мерказолил.
При ведении пациентки контроль анализов ежемесячно, дозы тиреостатика минимально необходимые для хорошего самочувствия и нормальной ддинамики массы тела. Дозы мерказолила до 20 мг в день безопасны и при грудном вскармливании.

[kozorezova]

Спасибо большое за оперативность. А что по поводу неотреагировавших свободных фракций и повышенных общих и как в этом случае мне в этом случае правильно диагноз написать и в какой момент пробовать отменить тиреостатики или их до конца беременности давать

[FilippovaYulia]

Общие св. Т3 и св. Т4 В НОРМЕ повышаются при беременности, это не тиреотоксикоз, а повышение количества связывающего тиреоидные гормоны белка. Равно как В НОРМЕ 1 триместру беременности свойственен физиологический гипертиреоз, и у 10% беременных ТТГ будет ниже триместрового референса (0.1-2.5 мМе/л для первого триместра). То есть у меня большие сомнения в том, что назначение тиреостатика было оправдано. Сохранение выраженной супрессии ТТГ до 2 триместра может свидетельствовать о тиреотоксикозе (по крайней мере субклиническом). но при нормальных св. Т3 и св. Т4 и отсутствии клиники тиреотоксикоза лично я бы ничего назначать не стала. Вполне разумна сейчас попытка отмены тиреостатика с контролем в первую очередь самочувствия и динамики массы тела. Следует учитывать, что со второго триместра уровень св. Т4 определяется наборами ниже, чем он есть на самом деле (это известный лабораторный феномен, проблема метода определения).
Диагноз - узловой зоб неуточненный. Пока так.

[kozorezova]

Я пациетке сказала, что в 3 триместре попробуем отменить. А вот то что с ней происходит как то на плоде отразится? И все таки , что мне ей в диагнозе писать я даже и не пойму, а то консультация ведь потребует диагноз

[kozorezova]

Ой.... Извините, сейчас увидела что написать в диагнозе. Спасибо

[kozorezova]

Почему то все время пишет вокальное, но я про ф а не в

[FilippovaYulia]

Если имеются фокальные изменения менее 1 см (не подозрительные - то есть не требующие пункции по УЗИ-характеристике), кальцитонин (у небеременных) нормальный и эутиреоз, то в диагнозе пишется "Патологии щитовидной железы не выявлено".

[kozorezova]

то есть всем у кого найдены образования в виде мм нужно рать кальцитонин?

[kozorezova]

и нужно ли как то за такими пациентами наблюдать (у кого не выявлено патологии) в виде узи ежегодно и ттг?

[FilippovaYulia]

В последнее время склоняются к скринингу медуллярного рака щитовидной железы у всех лиц, у которых выявлены фокальные и узловые изменения в щитовидной железе, поскольку выявление медуллярного рака на ранней стадии оказалось экономически целесообразным делом. Наблюдать можно - только зачем УЗИ, если можно банально пощупать.

[Samitin]

Может быть, ХГЧ очень высок (благо повода его исследовать все равно нет)...

In a study of 63 women with hCG concentrations >200,000 IU/L, TSH was suppressed (0.2 mIU/L) in 67% of women, and in 100% of women if hCG concentrations were >400,000 IU/L (20).
In a small percentage ofwomen, TSHcan be very suppressed (<0.01 mIU/L) and yet still represent a normal pregnancy.

- из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Цель, в любом случае - верхненормальный уровень свТ4, что и имеем сейчас. А автономия - не автономия можно будет разбираться после родов.

[kozorezova]

Спасибо.

[kozorezova]

И последний вопрос. Могут ли ат к рттг не определяться при дтз? И если да... то в каких случаях, кроме случая с плохой лабораторией

[Samitin]

В случаях антителонегативного ДТЗ.
АТ-рТТГ, в т.ч. стимулирующие, определяются как минимум у 95% пациентов с болезнью Грейвса, но 95 - это не 100, поэтому попадаются и такие случаи (например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])