cтеноз сонных артерий до 55% = нужна операция? о маме

[3955hkw]

Мама (1938 г.р.) попала в больницу по поводу гипертонического криза. По результатам допплерографии поставлен диагноз: cтеноз сонных артерий до 55% ([Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]). Врач посоветовал операцию. Нужна ли операция и какая?

Из выписного эпикриза, что удалось разобрать:

ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь IIIст. Риск IY , гипертензивное сердце с кратковременными пароксизмами, фибрилляции –трепетания предсердий, гиперт. ЭП П ст. в ВБС с вестибулопатией СН 1 ст. Патологическая извитость сонных артерий, стеноз ВСА слева до 55%, ишемия ГМ III б.ст.

Дуплексное Сканирование магистральных сосудов головы. Допплерография /энергетический допплер/ магистральных сосудов головы.

Диаметр ОСАd-6,5мм; S-6,6мм
Ср. ЛСК по ОСА d-17см S-20см
Диаметр ПА d-3,8мм. S-2,5мм
ср. ЛСК по ПА d-15см S-12см
Прав. ОСА и ВСА с обеих сторон извиты S>d
Интимо-…(?) локально утолщён слева, стеноз ВСА в области устья до 55% по диаметру.
Кровоток достаточный ПА по диаметру в норме, S<d, левая ПА имеет атипичность входа
Правая ПА С-образ. извита в мм(?) V1.
В мм(?) V2 отмечается ??? хода ПА с ↑↓ мак-й d>S.
Скорость кровотока в дист.обл. V2 ПА ↓ больше при поворотах головы (слева визуальные участки «периферического» кровотока).
ПВ и ППС перегружены.
По ПА V4 слева скорость кровотока снижена (недостаточное кровообращение в ВББ).
Интракр. вены в затылочной области перегружены
ТКДС пр-ки ВЧГ

[Mikhail]

Если Ваша мама не переносила ишемический инсульт с парализацией правых конечностей или речевыми нарушениями (предположим, она правша), то стеноз 55% не является прямым показанием к операции. Тем более, что по данным ТКДС признаков гемодинамической значимости стеноза не было выявлено.
На мой взгляд разумнее - статины+ ДС 1 раз в год.

[3955hkw]

Благодарю за ответ!
Уточните, пожалуйста, какие статины имеет смысл принимать маме?
ДС = дуплексное сканирование?

[Rodionov]

По тем данным, которые Вы представили, на обсуждение с врачом такая тактика:
*Антигипертензивные препараты до устойчивого снижения АД <140/90 мм рт. ст. (какое давление сейчас?);
* Непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО (2,0-3,0), при невозможности контроля МНО - аспирин 100 мг.
* Статины (лучше аторва- или розувастатин) до ХС <4,5 ммоль/л.

[3955hkw]

Антон Владимирович, спасибо за ответ и план к обсуждению с врачом.
Давление меняется в диапазоне 200/115-145/90. При <140/90 мама ощущает определенный дискомфорт, как при пониженном давлении.

[audovichenko]

АД=200/115 мм рт.ст.- совершенно недопустимая цифра, прямой путь к инсульту, и стенозы сонных артерий тут будут совершенно не при чем!
Маме нужно наблюдаться у нормального терапевта и заниматься подбором гипотензивной терапии.
Сначала резко снижать АД не нужно (это, действительно, вызывает дискомфорт). Т.е., сначала назначенное лечение должно СТОЙКО удерживать АД на уровне ~150-160/90-100 мм рт.ст. Приблизительно через 2-3 месяца, когда мама адаптрируется к этому уровню АД, нужно будет "усилить" гипотензивную терапию, чтобы добиться идеального уровня АД (в пределах 135/85-90 мм рт.ст.).
Эта задача - вовсе не утопия; ее достижение - реальность при условии сотрудничества пациента с врачом.

[audovichenko]

Сообщение от Rodionov

По тем данным, которые Вы представили, на обсуждение с врачом такая тактика:
*Антигипертензивные препараты до устойчивого снижения АД <140/90 мм рт. ст. (какое давление сейчас?);
* Непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО (2,0-3,0), при невозможности контроля МНО - аспирин 100 мг.
* Статины (лучше аторва- или розувастатин) до ХС <4,5 ммоль/л.

Заметим, еще в 2007 году были даны эти рекомендации. А воз и ныне...

[3955hkw]

Сообщение от audovichenko

Заметим, еще в 2007 году были даны эти рекомендации. А воз и ныне...

Как раз все начиналось со следования рекомендациям. А теперь мама их "упростила".
По поводу аспирина и торвакарда (пп. 2-3 рекомендаций А. В. Родионова) вопросов нет, они принимаются. А вот по поводу антигипертензивного комплекса - были прописаны Моэкс 7,5 /утром/, Диакордин 90 и Физиотенс 2 р, в день; но мама считает что лишь Физиотенс снижает ей давление и принимает только этот препарат. Объективно давление скачет в течение дня, снижаясь после каждого приема. Максимальное давление - после пробуждения утром. Какую выбрать дальнейшую тактику? Есть смысл убеждать принимать остальные препараты (Моэкс, Диакордин), искать им замену?

[Korzun]

Сообщение от Mikhail

Если Ваша мама не переносила ишемический инсульт с парализацией правых конечностей или речевыми нарушениями (предположим, она правша), то стеноз 55% не является прямым показанием к операции. Тем более, что по данным ТКДС признаков гемодинамической значимости стеноза не было выявлено.
На мой взгляд разумнее - статины+ ДС 1 раз в год.

Stroke. 1999;30:2502-2511:
Stenosis of 70% to 99%*
Эндартерэктомия каротид показана всем и имевшим ТИА или инсульт в последние 2 года, не обращая внимание на ответ на антитромбоцитарные препараты (grade A-1).
Stenosis of 50% to 69%*
Пациенты с ТИА или инсультами в анамнезе уменьшают риск инсульта лучше эндартерэктомией, чем медикаментами (grade A-1). Абсолютный успех меньше, чем при высоком % стеноза, среди женщин и при ретинальной ТИА. Необходимо взвесить риск инсульта и риск хирургии.
Stenosis <50%*
Нет преимуществ эндартерэктомии (grade A-1). Показана антитромбоцитарная терапия.

[audovichenko]

Сообщение от Korzun

Stroke. 1999;30:2502-2511:
Stenosis of 70% to 99%*
Эндартерэктомия каротид показана всем и имевшим ТИА или инсульт в последние 2 года, не обращая внимание на ответ на антитромбоцитарные препараты (grade A-1).
Stenosis of 50% to 69%*
Пациенты с ТИА или инсультами в анамнезе уменьшают риск инсульта лучше эндартерэктомией, чем медикаментами (grade A-1). Абсолютный успех меньше, чем при высоком % стеноза, среди женщин и при ретинальной ТИА. Необходимо взвесить риск инсульта и риск хирургии.
Stenosis <50%*
Нет преимуществ эндартерэктомии (grade A-1). Показана антитромбоцитарная терапия.

Собственно, это просто подтверждение правильности рекомендаций доктора Mikhail.

[3955hkw]

В середине 2007 для снижения артериального давления были рекомендованы препараты: Моэкс 7,5 /утром/, Диакордин 90 и Физиотенс 2 р, в день.
Эффект есть, но до плановых показателей, которые обозначила Анна Евгеньевна Удовиченко (135/85-90 мм рт.ст.), пока далеко. А именно, после утреннего приема АД в середине дня составляет, в среднем, 150-160/100. По утрам АД высокий, 200/115, а иногда и выше. К уменьшению АД приводит увеличение назначенной дозы лекарств, но районный терапевт не рекомендует увеличивать дозу, но зато рекомендует лечение пиявками. О результатах "пиявкотерапии" судить сложно, по субъективным ощущениям мама на некоторое время почувствовала себя лучше, объективно тонометр показывает те же цифры.
В общем, мы в некотором замешательстве. Вероятно, следует сменить набор препаратов? Какую тактику лечения имеет смысл обсудить с врачом?

[birdname]

Думаю, простое увеличение дозировок - вполне разумный путь, если уже был положительный опыт. Хотя можно и поменять, конечно.
При этом думаю, что, учитывая пиявочные пристрастия, поменять врача будет тоже вполне разумным действием.

[ozinvev]

Одобряю Ольгу Соколову.

[3955hkw]

Добрый день!
По прошествии времени мы снова сделали ультразвуковую допплерографию и ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий.

Является ли полученный результат показанием к операции? какую дальнейшую тактику выбрать?

--------------------------------------
ПРОТОКОЛ УЛЬТАРЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
При дуплексном сканировании визуализированы: дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие, наружные и внутренние сонные артерии, позвоночные артерии в экстракраниальных отделах.

Сонные артерии: отмечается изгиб правой ОСА над устьем, гемодинамически значимый. Изгибы обоих ВСА, без грубых нарушений гемодинамики на протяжении локации, проходимы.
Комплекс интима-медиа сонных артерий: толщина до 1,0 мм, дифференцирован. Vmax по ВСА 70-90 см/сек.

Подключичные артерии – проходимы, комплекс интима-медиа уплотнен, в визуализированных сегментах регистрируется кровоток магистрального типа, пиковые скорости кровотока: - 120-130 см/сек.

Позвоночные артерии: в экстракраниальных отделах (сегменты V1-V2): Девиации хода от устьев обеих ПА, в костном канале справа, Vmax справа – 30-45 см/сек, слева – 30-45 см/сек.

Справа D 3.8 мм.
Слева D 2.8 мм.

-----------------------------------------------
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[audovichenko]

Все было сказано ранее.
По допплеру показаний к вмешательствам не усматривается; если вникать в суть вопроса - необходимо КТ с контрастированием экстракраниальных артерий (можно заодно и интраканиальных).

Контроль гипертонии остается основной задачей.