Исследование свертываемости крови

[macdac]

Помогите разобраться. Ребенку один годик. Диагнозы: вторичная микроцефалия, спастический тетрапарез, кистозная трансформация коры головного мозга. Полтора месяца назад начались судороги ( или дистонические тики). Врачи определить не могут. Но, "на всякий случай" назначили Депакин. Пьем его две недели. Сдавала анализы крови общий, по формуле и на свертываемость. Общий и по формуле в норме, а вот на свертывемости выдало такое чудо: Протромбиновый индекс по Квику - 5,9%; Протромбиновое время - 213,5 сек; Международное нормализационное отношение - 7,76; Фибриноген - 10,2mg\dl; АЧТВ - больше 120 сек.В лаборатории сказали. что такого никогда не видели.О чем вообще говорят все эти цифры? Помогите, пожалуйста.

[Dr.Vad]

Похоже, что все показатели ненормальны из-за низкого фибриногена - 0,1 г/л вместо 1,7-3,6. Каким способом определяли фибриноген? Если стандартизированным клоттинговым при добавлении избытка тромбина, то такие низкие цифры могут быть связаны с дисфибриногенемией, когда фибриноген медленно превращается в фибрин. Если эта находка впервые у Вашего ребенка, то не исключено, что имеет место быть гипо/а/фибриногенемия, вызванная тем же Депакином (вальпроатом) - в литературе обнаружилось 5 публикаций, описываемых данный феномен. К сожалению, это ново для меня, а литературные данные приведены без тезисов, поэтому о последствиях судить сложно. Не исключено, что у Вашего ребенка проявляется таким образом гепатотоксичность этого препарата, поэтому имеет смысл обсудить его отмену и переход на др. препарат с лечащим врачем.

На всякий случай, для Вашего доктора привожу лит. данные, подтверждающие вышесказанное

Breningstall GN, Cich JA.
Pseudo valproate-induced hypofibrinogenemia.
Pediatr Neurol. 1996 May;14(4):345. No abstract available.


Coquerel A, Senant J, Samson M, Sauger F, Samson-Dollfus D, Parain D, Leroy A, Hue G, Borg JY, Matray F, et al.
[Incidence of hypofibrinogenemia under valproate. Could it allow the detection of hepatotoxicity of this drug?]
Presse Med. 1986 Oct 11;15(34):1733. French. No abstract available.


Majer RV, Green PJ.
Neonatal afibrinogenaemia due to sodium valproate.
Lancet. 1987 Sep 26;2(8561):740-1. No abstract available.


Dale BM, Purdie GH, Rischbieth RH.
Fibrinogen depletion with sodium valproate.
Lancet. 1978 Jun 17;1(8077):1316-7. No abstract available.


Bavoux F, Fournier-Perhilou AI, Wood C, Francoual C, Boccara JF.
Neonatal fibrinogen depletion caused by sodium valproate.
Ann Pharmacother. 1994 Nov;28(11):1307. No abstract available.

[macdac]

К сожалению я не знаю как исследовались анализы. Но мы их повторяли дважды, потому что в лаборатории подумали, что в первый раз произошла ошибка. А если не брать во внимание прием Депакина ( который мы принимаем не больше двух недель и в очень небольших дозах), тогда о чем могут говорить такие анализы. Я понимаю, что это значит плохая свертываемость крови, но как это может мешать организму в целом? Заранее огромное спасибо.

[Dr.Vad]

К сожалению, не располагаю данными когда и в каких дозах вальпроат вызывает гипофибриногенемию, но похоже, что в основном, это наблюдается у детей.

Если абстрагироваться от лекарства, и до этого у Вашего ребенка исследования гемостаза не делали, то можно предположить врожденные нарушения синтеза фибриногена (афибриногенемию, гипофибриногенемию, дисфибриногенемию), но как правило при таких низких цифрах уже были бы признаки повышенной кровоточивости.(гематомы, синяки и т.п.)

Еще раз о поб. гематологических эффектах Депакина

Hematopoietic: Thrombocytopenia has been reported. Valproic acid inhibits the second phase of platelet aggregation (see Precautions). This may be reflected in altered bleeding time, petechiae, epistaxis, bruising, hematoma formation and frank hemorrhage. Relative lymphocytosis and hypofibrinogenemia have been noted. Leukopenia and eosinophilia have also been reported. Anemia, including macrocytic with or without folate deficiency, bone marrow suppression, aplastic anemia, pancytopenia, and acute intermittent porphyria have been reported.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Такие нарушения гемостаза чреваты спонтанными кровотечениями, в том числе и потенциально фатальными (внутричерепное кровоизлияние).

Не исключено, что у ребенка имеются какие-либо врожденные недиагностированные нарушения обмена веществ, поэтому существует риск фатальной гепатотоксичности, особенно в сроке до 2 лет, резкое падение синтеза фибриногена может быть первым признаком. Тем более, что ребенок подпадает в категорию "органического поражения головного мозга":

Warnings: Hepatic failure resulting in fatalities has occurred in patients receiving valproic acid. These incidences usually have occurred during the first 6 months of treatment with valproic acid. Experience has indicated that children under the age of 2 years are at a considerably increased risk of developing fatal hepatotoxicity, especially those on multiple anticonvulsants, those with congenital metabolic disorders, those with severe seizure disorders accompanied by mental retardation, and those with organic brain disease. The risk in this age group decreased considerably in patients receiving valproate as monotherapy.

If valproic acid is to be used in children 2 years old or younger, it should be used with extreme caution and as a sole agent. The benefits of seizure control should be weighed against the risk.

[Iriina]

Здравствуите!
Соглашусь с Вадимом Валерьевичем. Все что хотела написать , он уже написал ( писали одновременно). Вальпроат обладайет гепатотоксическим действийем и его надо с осторожностю применять у детей до 2 лет. Во время приема Вальпроата надо определят уровен фибриногена и альбумина в крови на предмет снижения их контцентрации в крови ( плюс целый список других анализов). В этом случае препарат врачом должен быть отменен. Гипофибриногенемия привела к пролонгированному протромбиновоьу времени и АЧТВ . Это один из вариантов , что произошло в вашем слутчае. Как самочувствие малыша?. Напишите , пожалуйста результаты других анализов.
С ув. Ирина.
P.S В течении 2 недель определяли концентрацию препарата в крови?

[macdac]

Концентрацию препарата в крови не определяли.Вы пишите о множестве других анализов, нельзя ли по подробнее каких именно, я бы сдала все.Дело в том, что особо лечением девочки врачи не занимаются - считают, что бесполезно. Депакин нам назначили "лишь бы отмахнуться", когда я требовала провести противосудорожную терапию. Тем более врач не уверен, что это судороги.На энцефалограмме ничего не было. Т.е. смысл такой: если тики прекратятся - значит это были судороги, а если нет - значит это не судороги, а дитонические тики. Девочка чувствует себя плохо последний год. Из 24 часов в сутки кричит часов 16. Врачи говорят - мозговой крик, что ж вы мол хотите, мозг пострадал. А я ни про какой мозговой крик не слышала, и считаю, что если ребенок кричит - значит его что-то беспокоит. Сами сдаем все анализы. И на свертываемость крови я тоже сама решила сдать, так ка читала о Депакине много нехорошего. Вроде никаких наследственных заболеваний у нас нет. Мы консультировались у генетиков и сдавали анализы в Московском медико-генетическом центре на наследственные болезни обмена. Все чисто. Врачи считают, что у ребенка перенатальное ( если правильно написала) поражение мозга. Скорее всего было кровоизлияние, о котором нам вообще никто ничего не говорил.